1.1.5. Пер­вич­ные ме­ро­прия­тия для ку­пи­ро­ва­ния су­до­рог

1. В пер­вую оче­редь все­гда не­об­хо­ди­мо очистить ротоглотку от слизи, пищи, рвотных масс и уст­ра­нить ги­пок­сию. Ес­ли у ре­бён­ка циа­ноз – сроч­но на­чать ок­си­ге­но­те­ра­пию. В мо­мент су­до­рог по­треб­ле­ние ки­сло­ро­да го­лов­ным моз­гом уве­ли­чи­ва­ет­ся в 5 раз.

Аде­к­ват­ную ок­си­ге­но­те­ра­пию про­во­дить под кон­тро­лем транс­ку­тант­но­го мо­ни­то­ра (пуль­сок­си­мет­рия). Нель­зя вво­дить ами­но­фил­лин (эу­фил­лин), ко­то­рый сни­жа­ет моз­го­вой кро­во­ток и уси­ли­ва­ет це­реб­раль­ную анок­сию. Не­об­хо­ди­мо под­дер­жи­вать оп­ти­маль­ный уро­вень РСО₂.

Ги­пер­вен­ти­ля­ция (спон­тан­ная или с по­мо­щью ИВЛ) умень­ша­ет РСО₂ (ги­по­кап­ния воз­ни­ка­ет при p_аСО₂ на уров­не 25-30 мм рт.ст.), след­ст­ви­ем че­го яв­ля­ют­ся су­же­ние со­су­дов моз­га, сни­же­ние моз­го­во­го кро­во­то­ка и уси­ле­ние ише­мии моз­га. По­вы­ше­ние РСО₂ уве­ли­чи­ва­ет моз­го­вой кро­во­ток, а так­же спо­соб­ст­ву­ет ва­зо­ди­ла­та­ции, что в ито­ге по­вы­ша­ет риск воз­ник­но­ве­ния или на­рас­та­ния внут­ри­че­реп­но­го кро­во­из­лия­ния. Пра­виль­но про­во­ди­мая ок­си­ге­но­те­ра­пия пре­ду­пре­ж­да­ет отёк го­лов­но­го моз­га и ги­бель нерв­ных кле­ток.

Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что при ли­хо­рад­ке уве­ли­чи­ва­ют­ся моз­го­вой кро­во­ток и внут­ри­че­реп­ной объ­ём кро­ви, по­это­му сле­ду­ет под­дер­жи­вать нор­маль­ную тем­пе­ра­ту­ру те­ла.

2. Ги­пог­ли­ке­мия. Внут­ри­вен­но в те­че­ние 2-3 мин вве­сти 2-4 мл/кг 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы при по­доз­ре­нии на ги­пог­ли­ке­мию. Та­кое ко­ли­че­ст­во глю­ко­зы не по­вре­дит ре­бён­ку в тех слу­ча­ях, ко­гда ещё нет ла­бо­ра­тор­но­го под­твер­жде­ния уров­ня гли­ке­мии. Нель­зя вво­дить 25-50 % ги­пер­то­ни­че­ские рас­тво­ры глю­ко­зы, так как они спо­соб­ст­ву­ют внут­ри­же­лу­доч­ко­вым кро­во­из­лия­ни­ям.

По­сле пер­во­го вве­де­ния 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы сле­ду­ет про­во­дить внут­ри­вен­ное ка­пель­ное вве­де­ние глю­ко­зы со ско­ро­стью 6-8 мг/кг/мин (фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность). Ес­ли по­сле вве­де­ния глю­ко­зы су­до­ро­ги пре­кра­ти­лись, то их при­чи­ной бы­ла ги­пог­ли­ке­мия. Уро­вень са­ха­ра в кро­ви не­об­хо­ди­мо кон­тро­ли­ро­вать ка­ж­дые 1-2 ч до его ста­би­ли­за­ции (на уров­не не мень­ше 2,2 ммоль/л), а за­тем ка­ж­дые 4 ч. По­сле нор­ма­ли­за­ции уров­ня гли­ке­мии сле­ду­ет вы­явить и уст­ра­нить при­чи­ну ги­пог­ли­ке­мии:

• де­ти от ма­те­рей с са­хар­ным диа­бе­том, т.к. у них по­вы­шен­ный уро­вень ин­су­ли­на;

• де­ти со ЗВУР (сни­же­ны за­па­сы гли­ко­ге­на);

• не­дос­та­точ­ное вве­де­ние глю­ко­зы внутрь (дли­тель­ное го­ло­да­ние);

• ас­фик­сия;

• сеп­сис;

• ги­по­тер­мия;

• по­ли­ци­те­мия;

• шок;

• при­ём ма­те­рью про­пра­но­ло­ла.

3. Ги­по­каль­цие­мию кор­ри­ги­ру­ют внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем каль­ция глю­ко­на­та в су­точ­ной до­зе 200-250 мг/кг/сут, раз­де­лён­ной на 4 рав­ные до­зы, вво­ди­мые че­рез ка­ж­дые 6 ч или в ви­де не­пре­рыв­ной ин­фу­зии. Не­об­хо­ди­мо не­пре­рыв­но кон­тро­ли­ро­вать час­то­ту сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС) и пра­виль­ность по­ло­же­ния иг­лы или ка­те­те­ра в ве­не.

Обыч­но при­ме­ня­ют внут­ри­вен­ное вли­ва­ние 10 % рас­тво­ра каль­ция глю­ко­на­та в до­зе 1 мл/кг со ско­ро­стью 1 мл/мин (луч­ше с по­мо­щью ин­фу­зи­он­но­го на­со­са). Ес­ли эф­фек­та не бы­ло, то че­рез 20-30 мин инъ­ек­цию по­вто­ря­ют. В 10 мл 10 % рас­тво­ра для инъ­ек­ций глю­ко­на­та каль­ция со­дер­жит­ся 100 мг каль­ция в 1 мл, что со­от­вет­ст­ву­ет 9 мг или 0,45 мэкв эле­мен­тар­но­го каль­ция в 1 мл. В 1 таб­лет­ке каль­ция глю­ко­на­та по 0,5 (500 мг) – 45 мг эле­мен­тар­но­го каль­ция. При реф­рак­тер­ной ги­по­каль­цие­мии и про­дол­же­нии су­до­рог сле­ду­ет про­вес­ти кор­рек­цию ги­по­маг­ние­мии и в ве­ну вве­сти маг­ния суль­фат.

4. Ги­по­маг­ние­мия ни­ве­ли­ру­ет­ся внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем 0,1 ммоль/кг маг­ния суль­фа­та с по­сле­дую­щим по­вто­ром той же до­зы ка­ж­дые 6 ч (мож­но вве­сти внут­ри­мы­шеч­но) до пре­кра­ще­ния су­до­рог и дос­ти­же­ния нор­маль­ной кон­цен­тра­ции маг­ния в сы­во­рот­ке кро­ви.

Для вве­де­ния в ве­ну 25 % рас­твор маг­ния суль­фа­та сле­ду­ет раз­вес­ти в ин­фу­зи­он­ной сре­де до 1 % кон­цен­тра­ции, и в до­зе 6-10 мл ка­пель­но вво­дят со ско­ро­стью 1 мл/мин. Внут­ри­мы­шеч­но ис­поль­зу­ют 25 % рас­твор маг­ния суль­фа­та 0,2 мл/кг. Вве­де­ние маг­ния про­ти­во­по­ка­за­но при по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

5. Ги­по­нат­рие­мия раз­ви­ва­ет­ся ред­ко. Не­об­хо­ди­мое ко­ли­че­ст­во на­трия для уст­ра­не­ния его де­фи­ци­та в плаз­ме кро­ви оп­ре­де­ля­ет­ся по фор­му­ле:

Де­фи­цит Na⁺ = (же­лае­мый уро­вень Na⁺ - Na⁺боль­но­го)×мас­са те­ла(кг)×0,6.

В 1 мл 5,85 % рас­тво­ра на­трия хло­ри­да и в 6,5 мл изо­то­ни­че­ско­го 0,9 % рас­тво­ра на­трия хло­ри­да со­дер­жит­ся 1 ммоль на­трия. Ко­ли­че­ст­во 5,85 % рас­тво­ра на­трия хло­ри­да для внут­ри­вен­но­го вли­ва­ния (в мл) оп­ре­де­ля­ют по фор­му­ле:

5,85 % р-р NaCl (мл) = (135-Na⁺ боль­но­го в ммоль/л)×мас­са те­ла(кг)×0,35.

По­ло­ви­ну это­го рас­тво­ра вво­дят в ве­ну мед­лен­но струй­но, дру­гую по­ло­ви­ну до­бав­ля­ют к рас­чёт­ной су­точ­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии. Долж­ное ко­ли­че­ст­во NaCl вво­дит­ся в те­че­ние 8-12 ч. По­сле ин­фу­зии по­ло­ви­ны до­зы че­рез 6 ч сле­ду­ет оп­ре­де­лить уро­вень на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви.

Ги­пер­нат­рие­мия – это иат­ро­ген­ное (от греч. ιατρος/ йатрос – врач, γεννω/генно – порождать) ос­лож­не­ние при фо­то­те­ра­пии, вве­де­нии из­быт­ка гид­ро­кар­бо­на­та на­трия. При ги­пер­нат­рие­мии про­во­дят ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию с ог­ра­ни­че­ни­ем вве­де­ния на­трия.

6. Де­фи­цит пи­ри­док­си­на уст­ра­ня­ет­ся вве­де­ни­ем внут­ри­вен­но 25 мг/кг или 100 мг пи­ри­док­си­на (Vit B₆). Од­но­вре­мен­но это яв­ля­ет­ся ди­аг­но­сти­че­ским тес­том, ес­ли су­до­ро­ги ку­пи­ру­ют­ся. Пи­ри­док­син не­об­хо­дим для син­те­за ГАМК, ко­то­рая яв­ля­ет­ся ме­диа­то­ром про­цес­сов тор­мо­же­ния в ЦНС и по­вы­ша­ет по­рог су­до­рож­ной ак­тив­но­сти. Под­дер­жи­ваю­щая до­за пи­ри­док­си­на со­став­ля­ет 50-100 мг, ко­то­рая вво­дит­ся внутрь ка­ж­дый день.

7. При пред­по­ло­же­нии ин­фек­ции, на­при­мер, сеп­си­са или ме­нин­ги­та, про­во­дят­ся ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния на их ис­клю­че­ние и од­но­вре­мен­но на­чи­на­ет­ся ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пия.

8. При ин­тра­на­таль­ной ас­фик­сии су­до­ро­ги по­яв­ля­ют­ся обыч­но че­рез 12-24 ч. Объ­ём вво­ди­мой жид­ко­сти не­об­хо­ди­мо со­кра­тить до 50 мл/кг/сут. Для умень­ше­ния отё­ка моз­га мож­но при­ме­нить ги­пер­вен­ти­ля­ци­он­ный спо­соб ИВЛ.

9. При­чи­ной тре­мо­ра мо­жет быть ги­по­каль­цие­мия (доб­ро­ка­че­ст­вен­ное со­стоя­ние). При нор­маль­ных ла­бо­ра­тор­ных по­ка­за­те­лях ле­че­ние не про­во­дит­ся.

10. Доб­ро­ка­че­ст­вен­ные ми­о­кло­ну­сы на­блю­да­ют­ся вра­чом в ди­на­ми­ке, и ле­че­ния не тре­бу­ет­ся.

11. Ес­ли по­сле про­ве­де­ния вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных ме­ро­прия­тий су­до­ро­ги со­хра­ня­ют­ся, то по­ка­за­на про­ти­во­су­до­рож­ная те­ра­пия.