I. Терапия детей с менингитами должна проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (нередко требуется ивл). Дети с сальмонеллезным менингитом подлежат изоляции.

II. Мониторинг (от лат. monere – предупреждать) основных показателей витальных функций, показателей уровня Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, глюкозы, мочевины в сыворотке крови каждые 3-6 ч при выявлении их отклонений от нормы (при нормальных уровнях 1 раз в 12-24 ч).

Оценка водного баланса включает:

1. Измерение системного артериального давления и сопоставление АД с ЧСС.

2. Определение величины Hb и Hct в центральных сосудах и на периферии.

3. Исследование концентрации общего белка, мочевины, Na, Cl, K, креатинина в сыворотке крови, определение осмоляльности сыворотки.

4. Определение уровня Na, Cl, K, мочевины в моче.

5. Определение суточного диуреза и удельного веса мочи, осмоляльность мочи.

6. Ежедневное взвешивание ребёнка.

III. Антибиотикотерапия занимает ведущее место в лечении менингитов. Общий принцип антимикробной терапии – использование одного антибиотика (монотерапия) как можно более узкого спектра действия с целью снижения риска вторичной инфекции устойчивыми возбудителями (Э.О’Рурке, 1997). Однако при тяжёлых инфекциях, как гнойный менингит, до получения результатов посева ликвора и крови показаны антибиотики широкого спектра действия (эмпирическая антибиотикотерапия).

Часто возбудитель чувствителен ко многим антибиотикам. В таком случае при выборе антибиотика учитывают:

1. наименее токсичный препарат;

2. особенности фармакокинетики препарата с учетом возраста ребёнка, функции почек и печени;

3. особенности фармакодинамики препарата – проникновение в очаги поражения (через гематоэнцефалический барьер) и его активность;

4. стоимость лечения антибиотиками;

5. возможность мониторинга уровня препарата в крови и бактерицидной активности антибиотика в сыворотке (важные исследования при использовании токсических антибиотиков, особенно у недоношенных детей и при почечной недостаточности, когда выведение препаратов замедленно).

Антибиотикотерапия проводится в течение 2-3 недель и должна быть адекватной инфекционному возбудителю. Антибиотики должны в достаточной концентрации проникать в ликвор для скорейшей санации его. Их назначают не только в случае подтверждения диагноза менингита, но и тогда, когда нельзя полностью исключить менингит.

Возможность проникновения в ликвор через гематоэнцефалический барьер у антибиотиков неодинакова при различных гнойных менингитах:

1. при стрептококковом менингите наибольшую концентрацию в ликворе создают следующие антибиотики (в порядке понижения концентрации): цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин;

2. при колибациллярном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;

3. при гемофилюсном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;

4. при листериозном менингите эффективен только ампициллин;

5. при пневмококковом: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим (левомицетин малоэффективен);

6. при менингококковом менингите: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин.

Проникновение антимикробных препаратов в ликвор представлена в таблице 63.

Таблица 63

Диффузия антимикробных средств в ликвор (по A.F. de Almeida, 1991)

В качестве эмпирической терапии до получения результатов исследования ликвора рекомендуют использовать 2 антибиотика – комбинацию ампициллина и гентаминицина. Дозы применяют максимальные, т.к. только при пиковых концентрациях в крови эти антибиотики проникают в ликвор. Путь введения антибиотиков – только в вену!

Дозировка антибиотиков при стартовой эмпирической терапии менингита:

1. ампициллин детям первых 7 дней жизни по 100-150 мг/кг/сут в 2 инъекции с интервалом в 12 ч, детям старше 7 дней – по 200-300 мг/кг/сут за 4 вливания через 6 ч;

2. гентамицин соответственно по 5 мг/кг/сут (через 12 ч) и по 7,5 мг/кг/сут (тоже через 12 ч).

После выявления возбудителя и определения его чувствительности антибиотикотерапию коррегируют.

Несмотря на то, что ампициллин слабо проникает в СМЖ, достигая 10 % концентрации в крови, этот антибиотик имеет высокий ингибиторный коэффициент (ИК) для стрептококков гр. В (16-137) и для листерий (8-68). Изолированное применение ампициллина санирует от стрептококка В in vitro через 24 ч, а в сочетании с гентамицином – через 4,5 ч. Цефтриаксон имеет ИК к указанным микроорганизмам соответственно 22-1350 и 0. Это указывает на то, что на ранних этапах лечения менингита, когда ещё не выявлен этиологический агент, целесообразнее использовать проверенную временем схему комбинации ампициллина и гентамицина. Если через 3 суток лечения этими антибиотиками не получено улучшения анализа ликвора и возбудитель выявляется, то следует менять антибиотики.

При грамотрицательном раннем менингите, возбудителем которого часто является E. coli, эффективны цефалоспорины III поколения – цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон в комбинации с аминогликозидами или ампициллином (табл. 64).

Таблиц 64

Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов

Уровень гентамицина в ликворе может быть недостаточным для бактерицидного действия на грамотрицательные бактерии. Амикацин легко проникает в ликвор, однако обладает нейротоксичностью.

При менингите листериозной этиологии можно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином.

Применение цефалоспоринов I и II поколений при ранних менингитах новорождённых не обосновано. Эффективность других цефалоспоринов III поколения, таких как цефтазидим, цефоперазон и др., требует уточнения.

Все случаи менингитов, которые развились на фоне проводимой антибактериальной терапии в стационаре, следует считать проявлением госпитальной инфекции независимо от времени возникновения. Поздние (постнатальные) менингиты, возникающие с 4-5 дня жизни, в основном связаны с нозокомеальной инфекцией, которая имеет резистентность ко многим антибиотикам (особенно у больных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Поэтому важна своевременная микробиологическая диагностика для проведения целенаправленной этиотропной терапии. Применяются антибиотики с доказанной клинической эффективностью (табл. 65).

Из Грам(+) микроорганизмов чаще всего при поздних менингитах выделяют стафилококки и реже – энтерококки.

Стафилококки обычно имеют резистентность к определённым антибиотикам. Поэтому в первую очередь назначают -лактамные антибиотики. Наименее эффективными являются аминогликозиды и фторхинолоны. Стратегия терапии стафилококковых инфекций базируется на данных о распространении в больнице метициллинрезистентных штаммов, против которых эффективны:

1. защищённые пенициллины: оксациллин, нафциллин;

2. цефалоспорины III генерации: цефтриаксон (роцефин), цефотаксим (клафоран);

3. карбапенемы (тиенамицины): имипенем+целастатин (тиенам);

4. ванкомицин в комбинации с аминогликозидами;

5. рифампицин и фузидин (имеют меньшее значение).

Энтерококки (стрептококки гр.D) малочувствительны ко многим антибиотикам. Не активны против них все цефалоспорины и аминогликозиды. Не высок уровень антибактериальной активности на энтерококки фторхинолонов и ампициллина. Наиболее активен – ванкомицин.

Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и др.) являются наиболее частыми этиологическими агентами поздних менингитов. Высокоэффективные аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин) к сожалению недостаточно проникают в ликвор, поэтому их нельзя использовать, как средства монотерапии менингитов. В наибольшем объёме перекрывают спектр этого семейства патогенов цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые можно сочетать с аминогликозидами. В отделениях реанимации и интенсивной терапии частое применение цефалоспоринов III генерации привело к образованию новых штаммов указанных микроорганизмов, которые выработали резистентность и к этим антибиотикам.

В этих отделениях при менингитах используется из группы карбапенемов только меропенем, как наиболее эффективный из всех антибиотиков. Иногда дают положительный результат цефалоспорины IV генерации (цефепим и цефпиром) и защищенные пенициллины. Из фторхинолонов эффективен ципрофлоксацин, который в настоящее время не рекомендуется для широкого применения у новорождённых. Ципрофлоксацин разрешён в практике неонатологов только во Франции.

Надо иметь в виду, что устойчивость возбудителей к цефалоспоринам III поколения практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (реже к нетилмицину и амикацину). Поэтому эффективность лечения цефалоспоринами III генерации не может быть значительно повышена за счет их комбинации с аминогликозидами.

Актуален в отношении возбудителей семейства Enterobacteriaceae левомицетин (хлорамфеникол), так как устойчивость к нему наблюдается редко. Но этот антибиотик обладает миелотоксичностью (агранулоцитоз), которая ограничивает широкое его применение.

При псевдомонадных менингитах – стандартом терапии являются -лактамные антибиотики:

а) полусинтетические пенициллины (карбенициллин, пиперациллин и его комбинация с тазобактамом);

б) цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон);

в) цефалоспорины IV генерации (цефопим, цефпиром);

г) меропенем.

Нельзя рекомендовать для лечения госпитальных менингитов у новорождённых детей карбенециллин и пиперациллин из-за устойчивости микрофлоры к ним в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Аминогликозиды тобрамицин и амикацин активны в отношении P. аeruginosa. Однако к амикацину формируется резистентность этих микроорганизмов. Из фторхинолонов эффективен ципрофлоксацин.

Необходимо знать, что синегнойная палочка в процессе лечения может формировать устойчивость к антибиотикам. Поэтому следует вести тщательный клинико-микробиологический контроль за эффективностью антибиотикотерапии. В общем, базовыми антибиотиками для лечения псевдомонадных менингитов является сочетание цефтазидима с амикацином, а антибиотиками резерва считаются меропенем, ципрофлоксин, тиенам.

Анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp. и др.) редко вызывают менингиты у новорождённых. Они очень чувствительны к -лактамам, карбапенемам (меропенем), метронидазолу, линкозамидам (линкомицин и клиндамицин).

Поздний неонатальный кандидозный менингит можно рассматривать, как проявление диссеминированного кандидоза. Он чаще возникает у недоношенных и незрелых новорождённых детей с 3 нед жизни (до 3 мес, старше – редко), на фоне ИВЛ, антибиотикотерапии, парентерального питания. Кандидозы – это всегда вторичная инфекция. Антикандидозная активность плазмы новорождённых низкая и только к 6-8 мес. жизни достигает уровня взрослых. Существуют госпитальные штаммы C. аlbicans. Генерализованные формы кандидозов на секции выявляются у 13-18 % новорождённых детей. Кандидоинфекция часто распространяется по протяжению (глотка, пищевод, гортань, трахея и т.д.). Висцеральные формы кандидоза развиваются при гематогенном распространении грибов, которые оседают чаще в мозге и почках, реже в лёгких, печени, селезёнке, где образуют абсцессы.

Таблица 65

Антибиотики выбора при лечении поздних неонатальных менингитов

В головном мозге абсцесс у новорождённых может развиться в кистах после тяжёлого отёка мозга, кровоизлияний, при пороках развития мозга и на фоне внутриутробной инфекции. Входными воротами для бластоспор (дрожжевых клеток диаметром 1,5-5 мкм) и псевдомицелия являются:

1. дефекты кожи при люмбальных пункциях;

2. эрозии в нижней трети пищевода;

3. катетеры в магистральных сосудах.

Для кандидозов свойственно также формирование гранулематозных очагов на коже, во внутренних органах, в пуповине и в плаценте (при врождённом кандидозе). Кандидозный абсцесс в мозге или почках является источником генерализации патологического процесса (кандидосепсиса).

При врождённом кандидозе возбудитель распространяется по протяжению и типично поражение кожи, слизистых оболочек полости рта (молочница), а поражение мозга отсутствует. Пелёнчатый дерматит (монолиаз) – это локальная кандидоинфекция, которая встречается у 4-6 % новорождённых детей (источник грибов – фекалии ребёнка кандидоносителя). Монолиаз нередко сочетается с кандидозами половых органов (вульвовагинит, баланопостит с осложнением в виде фимоза).

Кандидозный эзофагит возникает у детей со стоматитом, которым проводилось зондовое питание, а также на фоне гипоксических изменений слизистой пищевода.

Лёгочный кандидоз – это всегда гематогенный занос C. albicans. Развивается у детей на длительной эндотрахеальной интубации и при продолжительной антибиотикотерапии (диагноз нередко устанавливается прозектором).

Для кандидозного менингита характерны вариабельность клинико-лабораторных данных, отсутствие менингиальных симптомов. Первым проявлением часто бывает увеличение размеров головы и выбухание большого родничка, срыгивания и рвоты, задержки прибавок массы тела, вялость и апатия. Часто выявляются глазные симптомы (симптом Грефе, «кукольных глаз», ротаторный нистагм, плавающие движения глазных яблок). Признаков интоксикации нет или они минимальны. Чёткие проявления менингита при кандидосепсисе отмечаются в единичных случаях. Поражения мозга бывают в виде базилярного менингита, вентрикулита, энцефалита, реже микроабсцессов и кандидогранулём. Часто развивается гидроцефалия из-за блокады ликворопроводящих путей. В ликворе также отмечается вариабельность:

1. ликвор вытекает обычно под давлением;

2. цитоз – от 3 до 1000 и более клеток в 1 мкл (лейкоциты и мононуклеары);

3. белок от 0,3 до 5 г/л;

4. низкий уровень глюкозы (меньше 1,67 ммоль/л);

5. частота высева из ликвора C. albicans при первых пункциях не более 60 % (необходимо повторное исследование ликвора).

Для кандидосепсиса характерны признаки бактериального сепсиса, но с отрицательными бактериальными посевами. Грибковые менингиты часто имеют подострое течение с постепенным развитием гидроцефалии. Они иногда осложняются образованием микроабсцессов и перивентрикулитов.

Для диагностики кандидозного менингита следует провести:

1. микроскопирование ликвора после фиксации мазков в 10-20% растворе щелочи (КОН) с окраской по Граму или Романовскому-Гимзе;

2. выделение культуры грибов и их идентификация (посев ликвора на среду Сабуро с 4% глюкозой и добавлением 50-100 ЕD/мл пенициллина и стрептомицина), важно определение концентрации гриба и его чувствительность к антимикотическим средствам;

3. положительная ПЦР, проведенная на биосубстрате локусов, которые не являются местом сапрофитирования грибов (кровь, ликвор, экссудат).

Однако только одно обнаружение C. albicans в любом материале не является прямым доказательством инвазивной формы кандидоза.

Диагноз кандидоз является клинико-лабораторным.

Основными противогрибковыми препаратами являются флюконазол (дифлюкан) и амфотерицин В.

Грибы рода Candida (C. albicans, pseudotropicalis, tropicalis, parapsilosis, quillermondii), за исключением Candida krusei и Candida glabrata, чувствительны к флуконазолу, который хорошо проникает в мозг (до 80 % от уровня в плазме). Флуконазол не эффективен при аспергиллёзе. Фармакологические характеристики флуконазола при внутривенном и энтеральном введении одинаковы. Период полувыведения препарата 30 ч, поэтому его назначают 1 раз в сутки. Переносимость флуконазола хорошая. Наиболее эффективным является оригинальный препарат флуконазола – дифлюкан, дженерики (модофлюкон, микосист, форкан, флюкостат) в 2 раза и более уступают по активности (Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., 2004). Дифлюкан эффективен и при криптококовом менингите.

Амфотерицин В, введённый внутривенно, плохо проникает в ликвор (всего 3-10 % плазменной концентрации препарата). Поэтому его нецелесобразно назначать для лечения грбкового поражения ЦНС. Этот препарат нефротоксичен, гепатотоксичен, вызывает анемию, лейкопению, тромбоцитопению, артериальную гипотензию. Амфотерицин В при кандидозном менингите вводят эндолюмбально и внутривенно одновременно, либо сочетают с введением флюцитозина (анкотилом). Амфотерицин В применяют и при других системных микозах – аспергиллёзе, гистоплазмозе, криптококкозе и др.

Дифлюкан в основном применяется в качестве монотерапии и редко сочетают с амфотерицином В.

Флюцитозин (анкотил, микоцитин) легко проникает в ликвор при оральном и внутривенном введении в дозе 100-150 мг/кг/сут (за 4 приёма).

Нистатин при кандидозном менингите не эффективен.

При поздних гемофилюсных «внебольничных» менингитах эффективны ампициллин, цефтриаксон, цефотаксим, а также левомицетин.

Поздние стрептококковые менингиты иногда торпидны к лечению бензилпенициллином. В таких случаях практически всегда активными являются цефтриаксон, цефотаксим и хлорамфеникол.

При поздно диагностированных менингитах и при вентрикулитах некоторые авторы в исключительных случаях (при доказанной блокаде ликворных путей) применяют один из антибиотиков интравентрикулярно (через катетер в желудочки головного мозга).

Люмбальные пункции для антибиотикотерапии менингитов в настоящее время не используются, так как нет преимущества перед внутривенным введением, но имеется угроза присоединения кандидоза мозговых оболочек. Многие антибиотики, которые вводятся интратекально, могут спровоцировать судороги (все -лактамы: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Интравентрикулярно разрешено вводить новорождённым детям в однократных дозах гентамицин (1-5 мг), ванкомицин (4-5 мг), полимиксин В (1-2 мг).

Таким образом, антибактериальную терапию при подозрении на гнойный менингит или при его лабораторном подтверждении придерживаются следующих общих правил:

1. У детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся только внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.

2. При постановке диагноза гнойного менингита антибиотики или их комбинация назначаются в максимальных дозах, допустимых для новорожденного ребенка.

3. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 суток даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

4. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клинико-лабораторным данным, результатам микроскопии и посева ликвора в динамике.

5. Повторные исследования ликвора проводят не позднее 48-72 ч после начала антибиотикотерапии. Если через 3 дня нет динамики и возбудитель обнаруживается в ликворе, то этот антибиотик (или комбинация) не эффективен и проводят смену схемы антибактериальной терапии.

6. Редкое использование интравентрикулярного введения только одного из трех антибиотиков: гентамицина, ванкомицина или полимиксина В.

7. Длительность курса антибиотикотерапии 2-3 недели.

8. Основными лабораторными критериями эффективности антибиотикотерапии являются:

а) санация ликвора;

б) нормализация уровня глюкозы в ликворе;

в) снижение цитоза в ликворе менее 100 клеток в 1 мм³.

IV. Инфузионная терапия проводится в периферические вены или в центральные вены с использованием инфузионных насосов с регулируемой скоростью введения растворов. Она начинается одновременно с антибиотикотерапией. Инфузионную терапию при гнойных менингитах применяют только при неукротимой рвоте, в других случаях она может повысить внутричерепную гипертензию.

Жидкость внутривенно вводят из расчёта 30-60 мл/кг в первые 24 часа, т.е. в ограниченном количестве и ниже физиологической потребности из-за наличия в начальном периоде менингита олигурии, связанной с повышением секреции АДГ и ишемией почек.

При гипонатриемии приём жидкости внутрь ограничивают до 80 % от нормы. Целесообразно исследовать или вычислить объём внеклеточной жидкости, то есть объём плазмы + объём интерстициальной жидкости. Практически возможно исследовать объём циркулирующей крови и объём циркулирующей плазмы методом разведения красителя Т-1824.

Терапевтическая тактика при гипонатриемии разведения, гипонатриемии избыточного введения окситоцина матери в родах и при синдроме гиперсекреции АДГ, т.е. в случаях избыточного, нормального или сниженного объёма внеклеточной жидкости различна. В первых двух случаях ограничивают количество вводимой воды, а в последнем – требуется повышенное введение натрия. При синдроме неадекватной повышенной секреции АДГ потребление жидкости ограничивают до 800 мл/м²/сут (инфузионные растворы вводят из расчёта 30-60 мл/кг в первые 24 часа). При гипонатриемии (менее 120 ммоль/л) вводят 3 % раствор натрия хлорида в вену со скоростью 1-2 ммоль/л/ч, повышая уровень Na⁺ в сыворотке до 125 ммоль/л. Затем скорость введения NaCl снижают и постепенно в течение следующих суток доводят уровень Na⁺ в сыворотке крови до 135 ммоль/л.

Независимо от причин гипонатриемии с клиническими проявлениями (дефицит натрия или избыток воды), необходимо быстро повысить уровень Na⁺ в сыворотке крови. Вводят 3 % гипертонический раствор NaCl (513 ммоль/л Na⁺) со скоростью около 5 ммоль/л/ч. Симптомы гипонатриемии могут возникать даже при уровне Na⁺ плазмы 130 ммоль/л, если его снижение развилось быстро. Иногда такая быстрая коррекция уровня натрия усугубляет ацидоз, поэтому часть Na⁺ можно ввести в виде гидрокарбоната натрия (соды), добавив NaHCO₃ (1 ммоль/л) в раствор NaCl.

Следует учитывать, что 1 ммоль Na⁺ содержится в 1 мл 5,85% р-ра NaCl или в 6,5 мл изотонического 0,9 % (0,85 %) раствора NaCl. Общее количество вводимого натрия можно определить по формуле:

5,85 % р-р NaCl (мл) = (135 – Na⁺плазмы больного в ммоль/л)  m  0,35, где

m – масса тела в кг;

0,35 – объём интерстициальной жидкости у новорождённого ребёнка.

Общий объём воды (л) = 0,611  m (в кг) + 0,251.

Объём внутриклеточной воды во всех возрастах составляет 40 % от массы тела, а объём плазмы 4,5-5 %.

Объём интерстициальной жидкости у новорождённого равен 35 % от массы тела (в возрасте 1 год – 25 % от массы тела ребёнка).

Внеклеточная жидкость новорождённого = объём плазмы + объём интерстициальной жидкости = 5 % + 35 % = 40 % (к 1 году и старше – 30 %).

Если гипонатриемия связана с избыточной потерей натрия при рвоте, диарее, некротизирующем энтероколите (потери в третье пространство), терапии салуретиками (в том числе матери в родах) и осмотическими диуретиками (маннитол), острой надпочечниковой недостаточности (кровоизлияния в надпочечники), т.е. когда объём внеклеточной жидкости снижен, рекомендуют половину или 1/3 расчётного количества NaCl вводить внутривенно медленно струйно, а остальное добавить к суточной инфузионной терапии.

Пример расчёта инфузионной терапии для ребёнка с массой тела 3 кг с гипонатриемией (уровень Na⁺ в плазме 120 ммоль/л) и нормальным объёмом внеклеточной жидкости. Клинически – угнетение сознания.

5,85% р-р NaCl (мл) = (135-120)30,35 = 15,75 (мл).

3 % р-ра NaCl требуется ввести в данном случае 30,7 мл, а изотонического 0,9 % раствора натрия хлорида – 102,4 мл.

Базовыми растворами у новорождённых первых 2-3-х суток жизни являются 5 % и 10 % растворы глюкозы и 10 % раствор глюконата кальция, так как у этих детей часто отмечается гипогликемия и гипокальциемия. В последующие дни дополнительно вводят 0,85 % раствор NaCl и 7,5 % раствор KCl с учётом суточной потребности и в зависимости от уровня Na⁺ и K⁺ в сыворотке крови.

Метаболический ацидоз у детей первой недели жизни коррегируют 4 % раствором гидрокарбоната натрия (соды) из расчёта: ВЕ  m/4, а у детей на 2-й нед жизни и старше: ВЕ  m/2, где ВЕ – избыток или дефицит оснований (сдвиг оснований) в ммоль/л, m – масса тела в кг.

Подсчитано, что для того, чтобы увеличить содержание гидрокарбоната натрия в плазме крови на 1 ммоль/л, следует ввести 0,35 ммоль/л NaHCO₃, то есть 0,3 мл 8,4% раствора соды или соответственно 0,6 мл 4% раствора соды.

Надо учитывать, что раствор гидрокарбоната натрия создает высокую осмолярность (4 % раствор – 952 мосм/л, 7,5 % - 1400 мосм/л). Достаточно повысить уровень бикарбоната натрия в плазме крови (показатель КОС – АВ) до 15 ммоль/л (норма 25 ммоль/л).

Растворы гидрокарбоната натрия вводят внутривенно в смеси с другими инфузионными растворами (глюкозой 10 %, изотоническим раствором натрия хлорида), часто в сочетании с кокарбоксилазой (15-25 мг/кг/сут).

Препараты нативной (очищенная белковая фракция) и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5% и 10% концентрации применяют только с целью ликвидации гипопротеинемии и гиповолемии в объёме 5-15 мл/кг/сут, а при бактериально-токсическом шоке – в сочетании с прессорными аминами – дофамином, допамином или добутрексом.

Надо помнить, что плазма и альбумин повышают внутричерепную гипертензию (нужен контроль, например, допплерография сосудов головного мозга). Отдаётся предпочтение медленному восполнению ОЦК с помощью внутривенного введения коллоидных растворов в течение 1-2 ч, что является более безопасным методом для недоношенных новорождённых.

При сохраняющихся низких цифрах артериального давления после коррекции метаболического ацидоза начинается инфузия допамина в стартовой дозе 5 мкг/кг/мин с постепенным повышением до 10-15 или 20 мкг/кг/мин пока не повысится среднее артериальное давление до 35-40 мм Hg. Если системная гипотензия рефрактерна к вазопрессорным препаратам, то подключают полусинтетические стероиды. Некоторые предпочитают ввести глюкокортикоиды при артериальной гипотензии ещё до использования вазопрессорных препаратов.

Следует помнить, что длительно сохраняющееся плохое периферическое кровообращение, метаболический ацидоз при нормальном напряжении кислорода в крови (p_aO₂) свидетельствует о гиповолемическом состоянии. Диагностическим тестом этого является также сопоставление кожной температуры и температуры полости рта. Если эта разница составляет более 2С (в норме 0,5С), то это является признаком нарушения периферической перфузии. Симптом «белого пятна» (более 3 сек) также указывает на нарушение микроциркуляции.

V. Дексаметазон при гнойных менингитах применяют в течение 4 суток в дозе 0,6 мг/кг/сут (в 4 инъекции или внутрь в 4 приёма), т.е. по 0,15 мг/кг через каждые 6 часов за 15-20 мин до введения антибиотиков. Дексазон предупреждает развитие отёка мозга, приводит к более ранней ликвидации интоксикации и лихорадки, улучшает неврологический исход болезни (меньше осложнений и последствий у выживших от гнойного менингита новорождённых детей). Другие стероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон и их аналоги) не используются при гнойных менингитах.

VI. Дегидратационная терапия осуществляется с помощью внутривенного введения салуретиков (в основном лазикса из расчета 1-2 мг/кг/сут). Маннитол и другие осмодиуретики для недоношенных детей со сроком гестации менее 34 нед и у новорождённых с признаками сердечной недостаточности крайне опасные препараты! До полной санации ликвора нецелесообразно использовать диакарб и другие салуретики, типа триампура и верошпирона. Диакарб (ингибитор карбангидразы) не эффективен в первую неделю жизни, т.к. отсутствует активность самой карбангидразы. Надо учитывать, что дегидратация снижает концентрацию антибиотиков в мозгу, поэтому лазикс используют не более 2 суток.

VII. Обязательно коррегируют постгеморрагическую анемию при снижении Hb менее 130 г/л у новорождённых первой недели жизни. Вводят эритромассу идентичную группе крови и Rh-фактору ребёнка.

VIII. Вскармливание новорождённых детей с гнойными менингитами проводится с учётом тяжести состояния ребёнка в динамике, выраженности сосательного рефлекса, наличия внутричерепного кровоизлияния и гастроинтестинальных нарушений (рвоты, срыгивания, возможность аспирации пищи, развитие энергетического дефицита). Если отмечается отсутствие сосательного рефлекса, асинхронизация его с дыхательными циклами и глотанием (бульбарные расстройства), а также при сопутствующих внутричерепных геморрагиях, подтвержденных УЗИ, применяют зондовый метод питания (орогастральное, назогастральное питание). Оптимальным считают введение постоянного назогастрального силаксанового зонда, когда пища и жидкость подаются с помощью инфузионного насоса или капельно (снижается вероятность срыгиваний и аспирации). Назогастральный зонд вводится на глубину равную расстоянию от переносицы до пупка, назодуоденальный зонд – от козелка уха до угла рта и до пупка ребёнка. Режим кормления может быть и дробным, когда одноразовые зонды вводят 7-8 раз в сутки (с 6-часовым ночным перерывом или без него), а в возрасте 3-4 нед 6 раз при удовлетворительных прибавках массы тела. Расчёт питания на сутки и на 1 кормление проводится по энергетической ценности или по формуле Н.Ф.Филатова в модификации Г.И.Зайцевой. При полном зондовом питании тяжёлым больным новорождённым детям необходимо обеспечить следующий минимум энергии и белка в сутки:

1. в конце 1-й нед жизни - 85 ккал/кг/сут и белка 2,1 г/кг/сут;

2. в конце 2-й нед жизни – 125 ккал/кг/сут и белка 2,6 г/кг/сут;

3. с 3-й нед жизни – 125 ккал/кг/сут энергии и 2,9 г/кг/сут белка.

В период проведения интенсивной (инфузионной) терапии общий объём жидкостей (энтерально и парентерально) при гнойных менингитах существенно ограничивают.

Вскармливать новорождённых детей больных менингитом лучше всего нативным женским молоком без термической обработки. Следует отметить, что перевод ребёнка на искусственные адаптированные молочные смеси, а затем снова на грудное молоко матери, способствует диспепсическим явлениям. В таких случаях целесообразно использование эубиотиков, в основном применяют бифидумбактерин по 1,5 дозы 2-3 раза в сутки в течение 3 недель.

Нарушения перистальтики желудка нередко ведут к упорным срыгиваниям, при которых эффективно назначение внутрь за 30 мин до кормления 3-5 мл 0,25 % раствора новокаина 2-3 раза в сутки (предварительно необходимо исключить хирургическую патологию). Менее показано при синдроме срыгиваний и рвот внутримышечное введение 1 % раствора церукала (метоклопрамина, реглана) в дозе 0,5-1 мг/кг/сут на 2-3 инъекции, так как у детей с перинатальным поражением головного мозга этот препарат может спровоцировать гиперкинето-дистонический синдром или судороги.

Если выявлена гипомоторика кишечника или халазия кардии желудка, то применяют подкожно или внутримышечно 0,5 % раствор прозерина в дозе 0,009 мг/кг на 1 инъекцию 2-3 раза в сутки. Можно использовать в таких случаях витамин В₁ 5 % раствор в дозе 0,1 мл/кг 1 раз в сутки внутримышечно.

При необходимости проводят частичное или полное парентеральное питание с использованием кристаллических аминокислот. Однако всегда необходимо учитывать, что парентеральное питание может сопровождаться серьёзными осложнениями:

• развитие сепсиса при длительной катетеризации центральных вен;

• метаболические нарушения;

• расстройства функции печени;

• развитие холестаза и др.

IХ. Пассивная иммунокоррекция проводится:

1. при подозрении на сепсис;

2. после окончания массивной антибиотикотерапии или при её слабой эффективности;

3. недоношенным детям и новорождённым с признаками отчётливой иммуносупрессии.

Применяются иммуноглобулины для внутривенного введения (пентаглобулин, цитотек, интраглобулин F, сандоглобулин и др.), специфические иммуноглобулины (на фоне вирусной инфекции – противогерпетический, антицитомегаловирусный и др.). Также используют различные виды гипериммунной плазмы в дозе 10-15 мл/кг ежедневно в течение 5-10 дней (антистафилококковая, антисинегнойная, антиклебсиеллёзная и др.).

X. Моноклональные антитела к эндотоксинам используются при подозрении на грамотрицательный сепсис (в последние годы применяют редко, т.к. их лечебный эффект в стадии изучения и не доказан).

XI. Противосудорожная терапия проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне адекватной оксигенотерапии для быстрого купирования судорог внутривенно вводят фенобарбитал по 10 мг/кг (повторно при необходимости через 20 мин), либо дифенин в дозе насыщения 15-20 мг/кг (0,5 мг/кг/мин). В России излюбленным антиконвульсантом является седуксен (реланиум) – в дозе 0,02-0,06 мл/кг 0,5 % раствора (0,1-0,3 мг/кг), так как фенобарбитал для внутривенного введения не выпускает отечественная фармпромышленность.

В последние годы значительно реже для снятия судорог применяют 20 % раствор оксибутирата натрия (ГОМК), т.к. этот препарат снижает внеклеточный калий и повышает внутриклеточный калий. Для поддерживающей терапии некоторые авторы рекомендуют энтерально назначать фенобарбитал 5-10 мг/кг/сут. Противосудорожными средствами являются также финлепсин (тегретол, карбамазепин) в дозе 10 мг/кг/сут; лоразепам (этиван) 0,05-0,15 мг/кг/сут; антелепсин (клоназепам) 0,4 мг/кг/сут; нитразепам (радедорм) 1 мг/кг/сут; синактен-депо 0,1 мг/кг/сут (1 раз в 3 дня); лидокаин 2 мг/кг массы тела внутривенно однократно и далее по 6 мг/кг/час.

Если судороги резистенты к проводимой седетации (серийные тонические судороги с выраженной гипертермией), то показано введение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ.

XII. Гепаринотерапия (гепарин, низкомолекулярные гепарины усиливают эффект АТ-III на Ха фактор и тромбин) и одновременно свежезамороженная плазма применяются в исключительных случаях – при лабораторно доказанной патологии гемостаза (гиперкоагуляция с нарастающей тромбоцитопенией, начальная фаза бактериального шока с развитием ДВС-синдрома в I фазе гиперкоагуляции) и при визуализированных тромбах (при длительном применении сосудистых катетеров). Суточная доза гепарина 100-200 ED/кг водится в вену в 4 приёма (с интервалом в 6 ч). При тромбозах нагрузочная доза 75-100 ЕД/кг вводится внутривенно болюсно в течение 10 мин, а затем поддерживающая доза 28 ЕД/кг/ч. Обязательно проводится мониторинг гемостаза (фибриноген, ПДФ, визуализация сгустка). Низкомолекулярный гепарин (Enoxaparin) у новорождённых с высоким риском тромбозов вводят подкожно в начальной дозе 1,3-1,5 мг/кг 2 раза в сутки (возможно увеличение дозы до 1,6 мг/кг у доношенных и 1,9 мг/кг у недоношенных). Тромболитическая терапия проводится с применением урокиназы (нагрузочная доза 4400 ЕД/кг, поддерживающая инфузия в течение 48 ч в дозе 4400 ЕД/кг/ч) или рекомбинантного активатора плазминогена (нагрузочная доза 0,5 мг/кг, поддерживающая инфузия до растворения тромба в течение 48-72 ч в дозе 0,04-0,5 мг/кг/ч).

Дезагрентанты (курантил, трентал) подключают к терапии ДВС-синдрома. Пентоксифиллин (трентал), производное ксантина, улучшает мозговой кровоток, снижает лёгочную гипертензию, уменьшает агрегацию тромбоцитов и апоптоз (генетически запрограммированную гибель клеток).