III этап реа­ни­ма­ции, с-шаг.

^{1). Че­рез 20-30 се­кунд от на­ча­ла ИВЛ не­об­хо­ди­мо со­счи­тать ЧСС. Ес­ли чис­ло серд­це­бие­ний бо­лее 80 уд/мин, то про­дол­жа­ет­ся ИВЛ до вос­ста­нов­ле­ния са­мо­стоя­тель­но­го ды­хания. При ЧСС ме­нее 80/мин про­во­дит­ся не­пря­мой (за­кры­тый) мас­саж серд­ца на фо­не ИВЛ.}

^{2). Мас­саж серд­ца осу­ще­ст­в­ля­ют дву­мя боль­ши­ми паль­ца­ми обе­их кис­тей рук (ос­таль­ные паль­цы под­кла­ды­ва­ют­ся под спи­ну ре­бён­ка), врач рас­по­ла­га­ет­ся с ле­вой сто­ро­ны от реа­ни­ми­руе­мо­го. На­дав­ли­ва­ние пер­вы­ми паль­ца­ми про­во­дит­ся рит­мич­но на гру­ди­ну на уров­не ли­нии, со­еди­няю­щей оба со­ска (на гра­ни­це сред­ней и ниж­ней тре­ти гру­ди­ны). Сме­ще­ние гру­ди­ны долж­но быть 1,5-2 см, час­то­та на­дав­ли­ва­ний на гру­ди­ну 120 в мин, т.е. 3 на­дав­ли­ва­ния че­ре­ду­ют­ся с 1 вдо­хом. Гру­ди­ну сле­ду­ет сжи­мать в фа­зу вы­до­ха. Не­об­хо­ди­мо вве­сти же­лу­доч­ный зонд для де­ком­прес­сии. Обя­за­тель­но кто-то из уча­ст­вую­щих в реа­ни­ма­ции дол­жен счи­тать в слух: «Раз, два – и» (на счёт «и» сжи­ма­ет­ся ды­ха­тель­ный ме­шок). В по­след­ние го­ды счи­та­ют, что нет не­об­хо­ди­мо­сти ко­ор­ди­на­ции мас­са­жа серд­ца с вен­ти­ля­ци­ей. Мас­саж серд­ца длит­ся 60 се­кунд, за­тем пау­за на 6 се­кунд и про­во­дит­ся оцен­ка ЧСС. По­сле то­го, как ЧСС ста­но­вит­ся бо­лее 80/мин, про­дол­жа­ет­ся толь­ко ИВЛ до вос­ста­нов­ле­ния са­мо­стоя­тель­но­го ды­ха­ния, мас­саж серд­ца пре­кра­ща­ет­ся.}

^{3). Ес­ли ЧСС ме­нее 80/мин или от­сут­ст­ву­ют по­сле 30 с не­пря­мо­го мас­са­жа серд­ца на фо­не ИВЛ, то вво­дит­ся 0,1 мл 0,01 % ад­ре­на­лин (раз­ве­де­ние 1:10000, т.е. 1 мл 0,1 % рас­тво­ра из ам­пу­лы раз­во­дят в 9 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl) эн­дот­ра­хе­аль­но или внут­ри­вен­но струй­но (в ве­ну пу­по­ви­ны). Вве­де­ние ад­ре­на­ли­на мож­но по­вто­рить до 3 раз с ин­тер­ва­ла­ми в 5 мин. Од­но­вре­мен­но про­дол­жа­ет­ся ИВЛ уже че­рез эн­дот­ра­хе­аль­ную труб­ку (че­рез 1 мин по­сле не­эф­фек­тив­но­сти ма­соч­ной ИВЛ) и мас­саж серд­ца. Ка­те­тер вво­дят в ве­ну пу­по­ви­ны на 1–2 см глуб­же уров­ня ко­жи (до по­яв­ле­ния сво­бод­но­го то­ка кро­ви). При бо­лее глу­бо­ком вве­де­нии ка­те­те­ра (на 5 см мень­ше рас­стоя­ния от пле­ча до пуп­ка в см) име­ет­ся риск по­вре­ж­де­ния пе­че­ни ги­пе­рос­мо­ляр­ны­ми рас­тво­ра­ми. Сле­ду­ет из­ме­рить ве­ноз­ное и ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние и оп­ре­де­лить сим­птом «бе­ло­го пят­на», от­ра­жаю­щий со­стоя­ние мик­ро­цир­ку­ля­ции.}

^{4). Ес­ли вы­яв­ля­ют­ся сим­птом «бе­ло­го пят­на» 3 и бо­лее се­кунд, сла­бый ни­те­вид­ный пульс и низ­кое АД, то у ре­бён­ка име­ет­ся ги­по­во­ле­мия и для пре­ду­пре­ж­де­ния раз­ви­тия ги­по­во­ле­ми­че­ско­го шо­ка не­об­хо­ди­мо вос­пол­нить ОЦК внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем 5 % аль­бу­ми­на, изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да, «Ин­фу­ко­ла» (6 % рас­твор гид­ро­кси­эти­ли­ро­ван­но­го крах­ма­ла, ГЭК 200/0,5) или све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мы в до­зе 10–20 мл/кг со ско­ро­стью от 4 мл/ч до струй­но­го мед­лен­но­го вве­де­ния. При сни­же­нии по­ка­за­те­ля Hct < 0,4 (40 %) для вос­ста­нов­ле­ния ОЦК це­ле­со­об­раз­но про­вес­ти ге­мо­транс­фу­зию. При ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке для не­до­но­шен­ных де­тей луч­ше все­го ис­поль­зо­вать внут­ри­вен­ную ин­фу­зию изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl в до­зе 10–20 мл/кг.}

^{5). Ес­ли че­рез 3–5 мин от на­ча­ла ИВЛ у ре­бён­ка со­хра­ня­ют­ся блед­ность, циа­ноз ко­жи или бра­ди­кар­дия, то у не­го с боль­шой ве­ро­ят­но­стью име­ет­ся ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз (рН < 7,0, ВЕ < –12). В та­ком слу­чае сле­ду­ет вве­сти 1-2 ммоль/кг на­трия гид­ро­кар­бо­на­та (2-4 мл/кг 4 % рас­тво­ра) со ско­ро­стью 1 ммоль/кг/мин (не бы­ст­рее 2 мин). Вве­де­ние на­трия гид­ро­кар­бо­на­та по­ка­за­но толь­ко при дли­тель­ной, а не при ост­рой, ги­пок­сии пло­да, и обя­за­тель­но на фо­не ИВЛ. В ред­ких слу­ча­ях при про­дол­жаю­щей­ся бра­ди­кар­дии при­ме­ня­ют атро­пин в до­зе 0,01 мг/кг или 10 % рас­твор каль­ция глю­ко­на­та в до­зе 1 мл/кг.}

^{6). Стой­кие ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия и оли­гу­рия (кар­дио­ген­ный шок) яв­ля­ют­ся по­ка­за­ни­ем для при­ме­не­ния до­па­ми­на – пре­па­ра­та с ино­троп­ным эф­фек­том:}

• ^{в до­зе 0,5-3 мкг/кг/мин уве­ли­чи­ва­ет­ся по­чеч­ный кро­во­ток и ско­рость гло­ме­ру­ляр­ной фильт­ра­ции;}

• ^{в до­зе 4-7-10 мкг/кг/мин по­ло­жи­тель­ный ино­троп­ный и хро­но­троп­ный эф­фект, сни­жа­ет­ся пред­на­груз­ка, по­вы­ша­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных де­тей эф­фект на АД сла­бо вы­ра­жен);}

• ^{в до­зе >10 (до 20) мкг/кг/мин на фо­не уме­рен­но­го ино­троп­но­го эф­фек­та от­ме­ча­ет­ся вы­ра­жен­ное со­су­до­су­жи­ваю­щее дей­ст­вие с уве­ли­че­ни­ем сис­тем­но­го со­су­ди­сто­го со­про­тив­ле­ния (прес­сор­ный эф­фект).}

^{Для дос­ти­же­ния не­об­хо­ди­мо­го те­ра­пев­ти­че­ско­го эф­фек­та до­зу до­па­ми­на по­сте­пен­но уве­ли­чи­ва­ют («тит­ру­ют») со ско­ро­стью 1-2 мкг/кг/мин за 5-10 мин.}

^{7). При яв­ле­ни­ях сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти при­ме­ня­ет­ся до­бут­рекс, ко­то­рый в до­зе 2-15 мкг/кг/мин об­ла­да­ет по­ло­жи­тель­ным ино­троп­ным эф­фек­том и спо­соб­ст­ву­ет уве­ли­че­нию со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да с од­но­вре­мен­ным по­вы­ше­ни­ем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Что­бы дос­тиг­нуть не­об­хо­ди­мо­го дей­ст­вия пре­па­ра­та, до­зу по­сте­пен­но по­вы­ша­ют, ана­ло­гич­но до­бу­та­ми­ну.}

Де­тям, пе­ре­нес­шим тя­жё­лую ас­фик­сию, наи­луч­ший эф­фект дос­ти­га­ет­ся при ком­би­ни­ро­ван­ном при­ме­не­нии до­па­ми­на и до­бут­рек­са в ин­ди­ви­ду­аль­но по­доб­ран­ных до­зах. Эф­фект этих пре­па­ра­тов сни­жа­ет­ся, ес­ли не бы­ла про­ве­де­на кор­рек­ция ги­по­во­ле­мии. По­боч­ные эф­фек­ты этих ле­кар­ст­вен­ных средств за­клю­ча­ют­ся в раз­ви­тии та­хи­кар­дии (ча­ще от до­па­ми­на) и арит­мии.

^{По­ка­за­ния для ин­ту­ба­ции тра­хеи:}

^{а) тре­бу­ет­ся дли­тель­ная ИВЛ (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных, у де­тей с гес­та­ци­он­ным воз­рас­том ме­нее 28 нед);}

^{б) не­эф­фек­тив­ность ма­соч­ной ИВЛ;}

^{в) тре­бу­ет­ся от­са­сы­ва­ние ме­ко­ния из тра­хеи;}

^{г) при на­ли­чии диа­фраг­маль­ной гры­жи;}

^{д) бра­ди­кар­дия (ЧСС ме­нее 80/мин) и не­об­хо­ди­мость на­руж­но­го мас­са­жа серд­ца.}

Раз­ме­ры внут­рен­не­го диа­мет­ра эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки (ЭТТ), глу­би­ны её вве­де­ния и раз­мер ка­те­те­ра для ас­пи­ра­ции мок­ро­ты из ЭТТ пред­став­ле­ны в табл. 15. При вы­бо­ре раз­ме­ра ка­те­те­ра для са­на­ции его на­руж­ный диа­метр не дол­жен пре­вы­шать 2/3 внут­рен­не­го диа­мет­ра ЭТТ.

По­ка­за­ни­ем для пре­кра­ще­ния реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий при ас­фик­сии но­во­ро­ж­дён­ных яв­ля­ет­ся:

1. от­сут­ст­вие серд­це­бие­ний на фо­не аде­к­ват­ных реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий в те­че­ние 20 мин по­сле ро­ж­де­ния ре­бён­ка;

2. по­ло­жи­тель­ный эф­фект от аде­к­ват­ной реа­ни­ма­ции (в те­че­ние пер­вых 20 мин по­сле ро­ж­де­ния вос­ста­но­ви­лись нор­маль­ные ды­ха­ние, ЧСС и цвет ко­жи).

^{Таб­ли­ца 15}

^{Раз­ме­ры ЭТТ, глу­би­на вве­де­ния ЭТТ и раз­мер}

ка­те­те­ра для са­на­ции тра­хе­об­рон­хи­аль­но­го де­ре­ва

Не­це­ле­со­об­раз­но про­ве­де­ние реа­ни­ма­ции де­тям с гес­та­ци­он­ным воз­рас­том < 28 не­дель, ро­див­ших­ся в тер­ми­наль­ном ап­ноэ, т.е. с ЧСС при ро­ж­де­нии < 60/мин и с оцен­кой по шка­ле В.Ап­гар < 3 бал­лов на 1 мин жиз­ни.

По­сле про­ве­де­ния реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий ка­те­тер из пу­поч­ной ве­ны уда­ля­ют. При за­труд­не­нии про­ве­де­ния ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии че­рез пе­ри­фе­ри­че­ские ве­ны этот ка­те­тер ос­тав­ля­ют ещё на 1-2 дня, уг­лу­бив на рас­стоя­ние от пу­поч­но­го коль­ца до ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка + 1 см.

Пунк­цию и ка­те­те­ри­за­цию под­клю­чич­ной ве­ны у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей из-за серь­ёз­ных ос­лож­не­ний (пнев­мо­то­ракс, воз­душ­ная эм­бо­лия, по­вре­ж­де­ние цен­траль­ных со­су­дов, ра­не­ние серд­ца, ге­ма­то­ма сре­до­сте­ния) в по­след­ние го­ды де­лать не ре­ко­мен­ду­ет­ся. Всё боль­ше ста­ли при­ме­нять ка­те­те­ри­за­цию цен­траль­ных вен че­рез пе­ри­фе­ри­че­ские со­су­ды ко­неч­но­стей, что по­зво­ля­ет в те­че­ние 1 мес про­во­дить ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию без ос­лож­не­ний при со­блю­де­нии асеп­ти­ки и ан­ти­сеп­ти­ки.

Ре­бён­ка по­сле реа­ни­ма­ции в ро­диль­ном за­ле пе­ре­во­дят в ПИТ, где про­во­дит­ся ин­тен­сив­ная по­син­дром­ная и ин­фу­зи­он­ная (кор­ре­ги­рую­щая или под­дер­жи­ваю­щая) те­ра­пия. При не­аде­к­ват­ном спон­тан­ном ды­ха­нии, су­до­ро­гах, цен­траль­ном циа­но­зе и шо­ке ре­бён­ка транс­пор­ти­ру­ют в ПИТ на фо­не ИВЛ, ко­то­рая про­во­ди­лась и в ро­диль­ном за­ле. Обя­за­тель­но за­пол­ня­ет­ся «Кар­та пер­вич­ной и реа­ни­ма­ци­он­ной по­мо­щи но­во­ро­ж­дён­но­му в ро­диль­ном за­ле» (фор­ма № 097-1/у-95).

Под­дер­жи­ваю­щая ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия в ПИТ

Це­лью под­дер­жи­ваю­щей ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии яв­ля­ет­ся ста­би­ли­за­ция кар­дио­ге­мо­ди­на­ми­ки, про­фи­лак­ти­ка на­ру­ше­ний вод­но-элек­тро­лит­но­го и энер­ге­ти­че­ско­го об­ме­нов. Обя­за­тель­ным ус­ло­ви­ем про­ве­де­ния этой те­ра­пии долж­но быть соз­да­ние не­об­хо­ди­мо­го для ре­бён­ка тем­пе­ра­тур­но­го ре­жи­ма.

Ко­ли­че­ст­во по­треб­ляе­мых энер­гии и жид­ко­сти об­рат­но про­пор­цио­наль­ны тя­же­сти со­стоя­ния ре­бён­ка, пе­ре­нес­ше­го реа­ни­ма­цию при ас­фик­сии. Ста­би­ли­за­ция па­то­ло­ги­че­ско­го со­стоя­ния по­зво­ля­ет уве­ли­чить ко­ли­че­ст­во энер­гии, жид­ко­сти и элек­тро­ли­тов до по­треб­но­стей здо­ро­вы­ми но­во­ро­ж­дён­ны­ми, в за­ви­си­мо­сти от гес­та­ци­он­но­го воз­рас­та и от дней жиз­ни по­сле ро­ж­де­ния, а так­же с уче­том «не­ощу­ти­мых» и па­то­ло­ги­че­ских по­терь жид­ко­сти (см. табл. 29, 30, 32, 36).

Ес­ли ре­бё­нок не спо­со­бен ути­ли­зи­ро­вать жид­кость ораль­ным пу­тём, то в та­ком слу­чае объ­ём ин­фу­зи­он­ной жид­ко­сти бу­дет со­от­вет­ст­во­вать сум­ме объ­ё­ма фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти в во­де и её по­те­рям. Од­на­ко при за­держ­ке во­ды и элек­тро­ли­тов в ор­га­низ­ме ре­бён­ка, пе­ре­нес­ше­го тя­же­лую пе­ри­на­таль­ную ги­пок­сию с раз­ви­ти­ем отёч­но­го син­дро­ма, вклю­чая отёк-на­бу­ха­ние го­лов­но­го моз­га, объ­ём ин­фу­зии со­кра­ща­ет­ся до уров­ня не­ощу­ти­мых по­терь, по­ка не вос­ста­но­вит­ся оп­ти­маль­ный диу­рез.

При не­воз­мож­но­сти аде­к­ват­но­го кон­тро­ля за вод­но-элек­тро­лит­ным об­ме­ном, в по­след­ние го­ды на­чаль­ную (стар­то­вую) ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию ре­ко­мен­ду­ют про­во­дить с учё­том то­го, что у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных де­тей с тя­жё­лой ас­фик­си­ей по­сле реа­ни­ма­ции су­точ­ная по­треб­ность в жид­ко­сти в стан­дарт­ных ус­ло­ви­ях ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся до 35-45 мл/кг/сут, а для не­до­но­шен­ных – до 45-60 мл/кг/сут.

Аде­к­ват­ность стар­то­вой ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии оп­ре­де­ля­ет­ся по сле­дую­щим па­ра­мет­рам:

• при­бав­ка или убыль мас­сы те­ла (взве­ши­ва­ние 2 раза в су­тки);

• ко­ли­че­ст­во от­де­ляе­мой мо­чи;

• ЧСС и АД в ди­на­ми­ке;

• уро­вень гли­ке­мии.

В пер­вые 24 ча­са у де­тей с по­стас­фик­си­че­ским син­дро­мом для ин­фу­зии при­ме­ня­ет­ся толь­ко 10 % рас­твор глю­ко­зы 60-80 мл/кг (глу­бо­ко­не­до­но­шен­ным де­тям с мас­сой те­ла ме­нее 1000 г – 5 %) без элек­тро­ли­тов, что удов­ле­тво­ря­ет ми­ни­маль­ную по­треб­ность в энер­гии и в во­де. Рас­твор ка­лия хло­ри­да не вво­дит­ся, т.к. в пер­вые су­тки по­сле пе­ре­не­сен­ной ас­фик­сии у де­тей вы­яв­ля­ет­ся ги­пер­ка­лие­мия. Од­на­ко в пер­вые 1,5 су­ток по­сле ро­ж­де­ния на­рас­та­ние ги­пер­ка­лие­мии мо­жет быть обу­слов­ле­но ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью. У не­ко­то­рых де­тей воз­мож­но раз­ви­тие син­дро­ма не­аде­к­ват­ной ги­пер­сек­ре­ции АДГ в пер­вые 24 ч жиз­ни, ко­то­рый со­про­во­ж­да­ет­ся ги­по­нат­рие­ми­ей.

При ги­пог­ли­ке­мии (уро­вень са­ха­ра кро­ви < 2,2 ммоль/л) экс­трен­но бо­люс­но (за 1 ми­ну­ту) внут­ри­вен­но вли­ва­ют 10 % рас­твор глю­ко­зы 2 мл/кг, т.е. 0,2 г/кг/мин (ред­ко 12,5-15% и в ис­клю­чи­тель­ных слу­ча­ях 20 % рас­твор 2-4 мл/кг, т.е. 0,4-0,8 г/кг). За­тем пе­ре­хо­дят на ин­фу­зию 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы со ско­ро­стью 3,6-4,8 мл/кг/ч, что со­от­вет­ст­ву­ет 360-480 мг/кг/ч или 6-8 мг/кг/мин су­хо­го ве­ще­ст­ва, ко­то­рое рав­но ес­те­ст­вен­ной ути­ли­за­ции глю­ко­зы пе­че­нью (транс­пла­цен­тар­но плод по­лу­ча­ет глю­ко­зу со ско­ро­стью 4-5 мг/кг/мин). При та­ком рит­ме вве­де­ния глю­ко­зы ги­пог­ли­ке­мия ис­че­за­ет че­рез 4 мин и ред­ко воз­ни­ка­ет ос­лож­не­ние в ви­де ги­перг­ли­ке­мии.

Ес­ли че­рез 1-2 ч на фо­не ин­фу­зии 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы со­хра­ня­ет­ся её уро­вень в кро­ви < 2,2 ммоль/л, то ре­ко­мен­ду­ет­ся:

• по­ста­вить цен­траль­ный ве­ноз­ный ка­те­тер;

• уве­ли­чить кон­цен­тра­цию рас­тво­ра глю­ко­зы до 12,5-20 %;

• вве­сти внут­ри­вен­но гид­ро­кор­ти­зон 10 мг/кг/сут;

• вве­сти глю­ка­гон 100-500 мкг/кг внут­ри­мы­шеч­но 2 раза в су­тки;

• со­ма­то­ста­тин 2-8 мкг/кг/мин в ве­ну ка­пель­но;

• диа­зок­сид 5-15-25 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма.

Ес­ли же по­сле вли­ва­ния ги­пер­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра глю­ко­зы раз­ви­лась ги­перг­ли­ке­мия (при дву­крат­ном ис­сле­до­ва­нии кро­ви с ин­тер­ва­ла­ми в 30-60 мин уро­вень глю­ко­зы у до­но­шен­ных > 7 ммоль/л, а у не­до­но­шен­ных > 8 ммоль/л), то при от­сут­ст­вии кли­ни­че­ских при­зна­ков кор­рек­цию не про­во­дят и вли­ва­ют 7,5-5 % рас­твор глю­ко­зы.

Од­на­ко при уров­не гли­ке­мии > 10-16 ммоль/л ре­ко­мен­ду­ет­ся сни­зить темп ин­фу­зии или кон­цен­тра­цию вво­ди­мой глю­ко­зы до 5 %. Вме­сто глю­ко­зы мож­но вли­вать изо­то­ни­че­ский рас­твор на­трия хло­ри­да.

При от­сут­ст­вии эф­фек­та че­рез 1-2 ч не­об­хо­ди­мо мик­ро­струй­ное вве­де­ние ин­су­ли­на в до­зе 0,05-0,1 ED/кг/ч (1 ED на 4 г су­хой глю­ко­зы).

Кон­троль гли­ке­мии про­во­дит­ся ка­ж­дые 4-6 ча­сов.

Ги­перг­ли­ке­мия мо­жет быть про­яв­ле­ни­ем:

• не­оп­ти­маль­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии (ят­ро­ген­ная);

• пе­ре­не­сен­но­го стрес­са при ас­фик­сии, РДС, сеп­си­се;

• внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го кро­во­из­лия­ния;

• тран­зи­тор­но­го не­она­таль­но­го са­хар­но­го диа­бе­та;

• вто­рич­но­го по­ра­же­ния под­же­лу­доч­ной же­ле­зы при ВУИ;

• те­ра­пии ме­тилк­сан­ти­на­ми или кор­ти­ко­сте­рои­да­ми.

Она по­вы­ша­ет риск по­вре­ж­де­ния ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ско­го барь­е­ра, раз­ви­тия кро­во­из­лия­ний, а так­же ток­си­че­ско­го воз­дей­ст­вия на клет­ки го­лов­но­го моз­га и дру­гих ор­га­нов сво­бод­но­го би­ли­ру­би­на при ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии.

При уров­не глю­ко­зы в кро­ви 2,2-2,5 ммоль/л ре­ко­мен­ду­ет­ся 10 % рас­твор глю­ко­зы ка­пель­но вли­вать в же­лу­док че­рез оро- или на­зо­га­ст­раль­ный зонд.

Та­кое же ко­ли­че­ст­во ин­фу­за­та, как в 1-е су­тки, без вклю­че­ния элек­тро­ли­тов вво­дит­ся в по­сле­дую­щие 2 су­ток, ес­ли кон­цен­тра­ция Na⁺ в сы­во­рот­ке кро­ви > 145 ммоль/л и су­точ­ный диу­рез не мень­ше 50 % от уров­ня вве­дён­ной жид­ко­сти. Од­на­ко при кон­цен­тра­ции Na⁺ в сы­во­рот­ке кро­ви < 135 ммоль/л в рас­твор глю­ко­зы до­бав­ля­ет­ся 2-3 ммоль/кг/сут NaCl (не­до­но­шен­ным 3-4 ммоль/кг/сут). Для про­дол­жи­тель­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии (до 3-4 не­дель) при воз­мож­но­сти ис­поль­зу­ют теф­ло­но­вые ка­те­те­ры, вве­ден­ные в цен­траль­ные ве­ны че­рез пе­ри­фе­ри­че­ские ве­ны по про­тя­же­нию кро­ве­нос­но­го со­су­да (ме­то­ди­ка по­ста­нов­ки ли­нии), а для про­фи­лак­ти­ки тром­би­ро­ва­ния вен и ка­те­те­ров на 1 мл ин­фу­за­та до­бав­ля­ют 0,1-0,3 ЕD ге­па­ри­на (при шо­ке – 1 ED на 1 мл).

Рав­но­мер­ное вве­де­ние 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы в те­че­ние су­ток не спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию ги­перг­ли­ке­мии, по­это­му в по­след­ние го­ды ин­су­лин ру­тин­но не при­ме­ня­ют с це­лью ути­ли­за­ции глю­ко­зы.

В пер­вые 2-3 су­ток по­сле ро­ж­де­ния фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность ре­бён­ка в маг­нии дос­ти­га­ет­ся при мед­лен­ном внут­ри­вен­ном вве­де­нии 0,2 мл/кг 25% рас­тво­ра маг­ния суль­фа­та, рас­тво­рён­но­го в 10-20 мл 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы.

На 4-е су­тки жиз­ни, ко­гда диу­рез дос­та­точ­ный, к рас­тво­ру глю­ко­зы до­бав­ля­ют со­ли на­трия 2-3 ммоль/кг/сут (в 1 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl со­дер­жит­ся 0,15 ммоль Na⁺) и ка­лия в той же до­зе (в 1 мл 4 % рас­твор KCl со­дер­жит­ся 0,6 ммоль К⁺, в 7,5 % - 1 ммоль К⁺, в 10 % - 1,5 ммоль К⁺). В рас­тво­ре «Па­нан­ги­на» кон­цен­тра­ция ка­лия низ­кая (в 1 мл – 0,25 ммоль K⁺), по­это­му этот пре­па­рат не­це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­вать для кор­рек­ции ио­нов ка­лия в кро­ви.

При про­яв­ле­нии ги­по­каль­цие­мии, ко­то­рая на­чи­на­ет­ся со 2-3 су­ток жиз­ни (об­щий уро­вень Ca⁺⁺ < 1,75 ммоль/л, ио­ни­зи­ро­ван­ный Ca⁺⁺ < 1,1 ммоль/л), к рас­тво­ру глю­ко­зы до­бав­ля­ют 10 % рас­твор каль­ция глю­ко­на­та из рас­че­та 30-45 мг/кг/сут. В 1 мл каль­ция глю­ко­на­та со­дер­жит­ся 9 мг эле­мен­тар­но­го каль­ция, а в 1 мл каль­ция хло­ри­да – 36 мг каль­ция. Пре­па­ра­ты каль­ция без ла­бо­ра­тор­но­го кон­тро­ля нель­зя вво­дить в ин­фу­за­ты!

У де­тей при вро­ж­дён­ном ги­пер­па­ра­ти­рео­и­диз­ме, ВУИ и от ма­те­рей с са­хар­ным диа­бе­том от­ме­ча­ет­ся ги­пер­каль­цие­мия (уро­вень об­ще­го каль­ция в сы­во­рот­ке кро­ви >2,74 ммоль/л, а ио­ни­зи­ро­ван­но­го каль­ция > 1,25 ммоль/л).

Стан­дарт­ный рас­твор под­дер­жи­ваю­щей те­ра­пии де­тям > 3 су­ток жиз­ни в ПИТ при аде­к­ват­ном диу­ре­зе вклю­ча­ет сле­дую­щие ин­гре­ди­ен­ты:

(75 мл 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы + 23 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl +2 мл 7,5 % рас­тво­ра KCl) · мас­са те­ла в кг.

Ес­ли на 2-3 су­тки жиз­ни под­клю­ча­ет­ся и рас­ши­ря­ет­ся эн­те­раль­ное пи­та­ние жен­ским мо­ло­ком или адап­ти­ро­ван­ны­ми мо­лоч­ны­ми сме­ся­ми, то ко­ли­че­ст­во и ка­че­ст­вен­ный со­став ин­фу­за­та из­ме­ня­ют­ся. Од­на­ко при на­ли­чии про­ти­во­по­ка­за­ний к эн­те­раль­но­му пи­та­нию или при его ог­ра­ни­че­нии под­клю­ча­ют па­рен­те­раль­ное пи­та­ние. Для обес­пе­че­ния по­треб­но­сти в бел­ке ис­поль­зу­ют кри­стал­ли­че­ские ами­но­кис­ло­ты (Ами­но­ве­нез, Ами­но­пед, Ва­ми­но­лакт и др.) в до­зе 0,5 г/кг/сут с уве­ли­че­ни­ем её в те­че­ние 3-5 су­ток до 2-3 г/кг/сут. Сле­ду­ет учи­ты­вать, что рас­тво­ры ами­но­кис­лот со­дер­жат NaCl, по­это­му от­па­да­ет не­об­хо­ди­мость во вве­де­нии на­трий­со­дер­жа­щих рас­тво­ров.

Для по­вы­ше­ния ка­ло­рий­но­сти пи­та­ния но­во­ро­ж­дён­ным де­тям в уч­ре­ж­де­ни­ях 1 уров­ня (боль­шин­ст­во фи­зио­ло­ги­че­ских и часть спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных ро­диль­ных до­мов) на 8-10 су­тки жиз­ни (в уч­ре­ж­де­ни­ях 2-3 уров­ня зна­чи­тель­но рань­ше) вво­дят 10-20 % рас­тво­ры жи­ро­вых эмуль­сий (Ин­тра­ли­пид, Ли­по­фун­дин) в стар­то­вой до­зе 0,5 г/кг/сут с по­сте­пен­ным по­вы­ше­ни­ем ка­ж­дый день на 0,5 г/кг, до­ве­дя до мак­си­му­ма за 6 дней те­ра­пии до 3-3,5 г/кг/сут.