logo

Неотложная помощь

  1. В первую очередь при всех видах шока следует:

  1. Устранить, по возможности, основную причину кардиогенного шока (купировать нарушение сердечного ритма, проводимости, напряжённый пневмоторакс, перикардиальную тампонаду, болевой синдром и т.д.).

  2. Провести диагностические исследования с уточнением анамнеза больного, определением величины сердечного выброса (фракция изгнания), давления в левом, правом желудочках и в лёгочной артерии.

Стратегия лечения кардиогенного шока направлена на достижение соответствия функциональной способности сердечной мышцы и объёма циркулирующей крови (табл. 76).

Основные задачи лечения кардиогенного шока включают:

Избыточный положительный хронотропный эффект, опасность возникновения аритмий и гипотензивного состояния ограничивают применение изадрина с целью увеличения сердечного выброса. Сердечные гликозиды обладают относительно слабым положительным инотропным эффектом.

При стабилизации гемодинамики можно назначить дигоксин в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг в умеренном темпе насыщения – за трое суток (50 % в 1-е сутки в три приема, во 2-е и 3-и сутки – по 25 %) с переводом на поддерживающую дозу, составляющую 1/5 от дозы насыщения.

Таблица 76

Выбор препаратов при кардиогенном шоке

Задачи лечебной тактики

Препараты

1. Снижение преднагрузки достигается:

а) введением диуретиков, которые уменьшают объёмы циркулирующей и внутрисердечной крови, снижают системное венозное и лёгочное венозное давление;

б) применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, приводящих к депонированию крови в периферических сосудах, снижению венозного притока к сердцу и уменьшению внутрисосудистого объема.

При этом данные группы лекарственных препаратов снижают системное и лёгочное венозное давление без существенного увеличения сердечного выброса (при значительном уменьшении преднагрузки сердечный выброс даже снижается).

Фуросемид (лазикс), 1 мг/кг в/в,

максимальная доза 10 мг/кг/сут.

Каптоприл в дозе 0,5 мг/кг/сут в 3 приёма

2. Добиться снижения постнагрузки можно введением вазодилататоров, действующих и на венозное, и на артериальное русло. Смешанный миотропный вазодилататор уменьшает пред- и постнагрузку, увеличивая мозговой и почечный кровоток.

Нитропруссид натрия 0,1 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС

3. Ударный объём возрастает в результате увеличения преднагрузки, снижения постнагрузки ЛЖ и увеличения сократимости миокарда. Увеличение сократимости миокарда у больных с левожелудочковой недостаточностью возможно с помощью в/в введения катехоламинов – допамина или добутамина. Доза и скорость в/в введения допамина зависит от задач терапии и подбирается индивидуально.

Дозозависимые эффекты допамина:

а) периферические сосудорасширяющие эффекты (повышает диурез);

Допамин

0,3 мл/кг/час, (1-2 мкг/кг/мин)

б) кардиостимулирующее влияние (увеличивает минутный объем крови);

в) сосудосуживающее действие.

Сердечный выброс увеличивают оба препарата, но допамин повышает системное артериальное давление, не изменяя или увеличивая давление в лёгочных капиллярах, в то время как добутамин, как правило, не изменяет системное артериальное давление, но снижает давление в системе лёгочной артерии. Следовательно, выбор препарата зависит от имеющихся у больного гемодинамических нарушений.

0,6 мл/кг в час, (3-5 мкг/кг/мин)

1,2 мл/кг в час (8-10 мкг/кг в мин)

4. Профилактика тромбоэмболии: растворимые в кишечнике формы ацетилсалициловой кислоты (АСК).

АСК в дозе 0,1 г/год жизни

5. Сохраняющиеся признаки отёка лёгких при стабилизации гемодинамики свидетельствуют об увеличении проницаемости мембран, что требует введения глюкокортикоидов с мембраностабилизирующей целью.

Дексаметазон 1 мг/кг или

преднизолон 5 мг/кг в/в

6. Для достижения анальгетического и седативного эффекта вводятся наркотические анальгетики.

Промедол 1 % раствор 0,1 мг/кг п/к или

кетамин 1-3 мг/кг