10. Стафилококковые постнатальные пневмонии.

Стафилококковые пневмонии у новорождённых детей могут быть первичными (без других гнойных очагов) и вторичными (при сепсисе).

По типу: очаговые, крупноочаговые, сливные, редко – интерстициальные (при сепсисе). Нозокомеальные стафилококковые пневмонии вызываются пенициллин-метициллин-резистентными штаммами.

Клинические особенности стафилококковых пневмоний:

• быстрое нарастание токсикоза;

• бледно-землистый оттенок кожных покровов;

• острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

• гепатоспленомегалия;

• частые нарушения желудочно-кишечного тракта (срыгивания, жидкий стул, вздутие живота);

• гипертермический синдром у доношенных детей (возможно на фоне бактериемии и генерализации процесса);

• в гемограмме нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево или лейкопения;

• изменения КОС (смешанный ацидоз, а при тяжёлой пневмонии – метаболический ацидоз);

• типично образование округлых тонкостенных воздушных полостей в легких (стафилококковые буллы), которые появляются в конце 1-2 нед. заболевания и диагностируются рентгенологически;

• с момента образования полости в лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, а также нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

• постепенное уменьшение инфильтрации лёгочной ткани и размеров полости (буллы исчезают через несколько месяцев);

• возможно образование булл в периоде выздоровления (на 3-6 нед. болезни) без ухудшения состояния ребёнка (эти буллы часто рентгенологические находки);

• деструктивно-некротическому процессу в лёгких нередко предшествуют абсцессы различного калибра;

• после очищения абсцесса от секвестров и гнойного содержимого абсцесс превращается в округлую полость, которая постепенно сморщивается и рубцуется;

• при прорыве абсцесса в плевральную полость образуется пиопневмоторакс;

• возможно образование гнойного плеврита (сливкообразный гной при плевральной пункции) с резким ухудшением состояния (нередко фибринозно-гнойные наложения в виде «плаща»);

• гнойные метастазы в другие органы (остеомиелит, гнойный отит и др.);

• при сепсисе пневмония начинается с очагов в интерстиции с формированием абсцессов;

• в крови – анемия, резко ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, нейтрофилёз, токсическая зернистость нейтрофилов, нарушения системы гемостаза (возможен ДВС-синдром);

• высокая летальность (20-65 %).

Рентгенологическая картина стафилококковых пневмоний:

• сначала образуется нечётко видимый ограниченный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах;

• плевральная реакция;

• часто воздушные полости, с уровнем жидкости и клапанным механизмом.

Внебольничную стафилококковую пневмонию необходимо предположить в следующих случаях:

• у новорождённых со стафилодермией;

• при массивном процессе в лёгких и плеврите со сливкообразным гноем;

• при гиперлейкоцитозе (2510⁹/л) у детей с типичной пневмонией.

11. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (Haemophilis influenzae типа b), характеризуется постепенным началом после предшествующих отита, назофарингита, эпиглотита. Выражена инспираторная одышка, гортанный свист, дисфагия. Лихорадка умеренная. Эта пневмония очаговая или долевая, возможен геморрагический плевральный экссудат, обычно без абсцессов. Может сопровождаться развитием менингита. В гемограмме – нормальные число лейкоцитов и СОЭ на фоне обширного пневмонического процесса.

12. Пневмоцистные пневмонии вызываются грибами Pneumocystis carinii у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, с тяжёлой врождённой гипотрофией, а также у детей с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, наследственные иммунодефицитные заболевания, иммуносупрессия). Инфицирование происходит воздушно-капельным путём от больного ребёнка или от медперсонала (носители гриба). Инкубационный период от 8-10 дней до 3-8 нед. Болезнь развивается постепенно. В начальном периоде (1-2 нед., иногда до 4 нед.) отмечается вялое сосание, умеренная одышка, покашливание, лёгкий цианоз и бледность при сосании, плоская весовая кривая, снижается тургор тканей, диспепсические расстройства. На рентгенограмме можно увидеть интерстициальные изменения, перибронхиальные и периваскулярные уплотнения. В фазе разгара болезни отмечается характерная триада симптомов:

• резкая тахипноэ (80-140/мин);

• выраженная дыхательная недостаточность (приступы цианоза, серый колорит кожи и др.);

• сухой, коклюшеподобный, мучительный кашель.

Однако физикальные данные в лёгких остаются слабо выраженными: коробочный оттенок перкуторного звука или его укорочение, жёсткое дыхание и немногочисленные влажные хрипы. Последние могут отсутствовать.

Общее состояние нарушено в виде сменяющихся периодов возбуждения и вялости, отказа от еды, появлении пастозности тканей. Температура тела иногда субфебрильная, чаще нормальная. В крови – анемия, лейкоцитоз разной степени выраженности, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Рентгенографическая картина очень выразительная и своеобразная:

• обильные очаговые тени, сливающиеся в более крупные участки уплотнения, сочетаются с лобулярными вздутиями (картина образно называется «ватным» лёгким);

• лёгкие бесструктурны, корни расплывчаты;

• возможны ателектазы;

• в тяжёлых случаях выявляется серповидный пневмоторакс и пневмомедиастинум;

• плевра и внутриторакальные лимфоузлы интактные.

Диагноз также подтверждается обнаружением возбудителя в бронхиальном содержимом при бронхоскопии. В мазке, окрашенном по способу Романовского, пневмоцисты выглядят как образования фиолетового цвета с тёмно-синими тельцами паразитов. Учитывается также положительная реакция связывания комплемента в разведении 1:16 (со 2-й нед. болезни).

Течение пневмоцистных пневмоний длительное (3-8 нед.), иногда волнообразное. Без специфического лечения летальность высокая (15-95 %). Больные погибают от перекрёстной инфекции. При специфической терапии (бисептол, пентамидин) смертность в 4-5 % случаев. Чем меньше масса тела ребёнка к моменту заболевания, тем тяжелее течение и тем скорее летальный исход.

13. Грибковые пневмонии возникают при кандидозном сепсисе. В анамнезе у матери имеются указания на кандидоз гениталий.

Клинические признаки:

• высокая температура;

• одышка и цианоз;

• кашель с отделением вязкой мокроты и слизи;

• диспепсический синдром;

• опрелости, стоматит, молочница;

• выделение грибков с мочой и фекалиями.

Типично затяжное течение с периодическими обострениями. На рентгенограммах разнообразная картина – от ограниченных очагов воспаление до диффузных уплотнений обоих лёгких с отёчно-геморрагическими зонами. Пневмонические изменения заканчиваются фиброзом. Возможен летальный исход грибковой пневмонии.