1.13. Зондовое энтеральное питание у детей

^{При сохранённой функции желудочно-кишечного тракта (наличие перистальтики и абсорбции пищевых ингредиентов) у тяжелобольных детей применяют зондовое энтеральное питание (ЗЭП). Этот вид питания более близок к естественному, чем парентеральное питание. При последнем виде питания исключается работа ЖКТ, что ведёт к снижению функции желёз, вырабатывающих пищеварительные ферменты, и прекращению циркуляции ферментов в крови и тканях организма. Поэтому ЗЭП положительно отражается на работе ЖКТ, включая моторно-эвакуаторную функцию. Энтеральное питание осуществляется перорально или через зонд.}

^{Показания для ЗЭП (Лекманов А.У., 2003):}

1. ^{гастроинтестинальные (длительная диарея с развитием гипотрофии, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, врождённая кишечная непроходимость, синдром короткой кишки);}

2. ^{соматические (тяжёлая гипотрофия при заболеваниях лёгких, печени, почек, гликогеновая болезнь тип I);}

3. ^{неврологические (нарушение глотания, сосания и их синхронизации с дыханием у недоношенных новорождённых, детей со ЗВУР, церебральной ишемией, тяжёлой миастенией, нервной анорексией, кома);}

4. ^{критические состояния, расстройства дыхания, требующие длительной АИВЛ.}

^{Применяются 3 вида ЗЭП:}

1. ^{полное ЗЭП с введением всех ингредиентов пищи через зонд;}

2. ^{сочетанное ЗЭП (через зонд и ПП);}

3. ^{дополнительное ЗЭП (через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи, чаще белоксодержащие, или объём питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании).}

^{У новорождённых и детей раннего возраста в основном используются оро- или назогастральные зонды. Больные легче переносят зонд введённый через нос. Однако такой зонд у новорождённых детей снижает носовое дыхание (дыхание через одну ноздрю), т.к. у них носовые ходы по диаметру узкие, чем у старших детей. Лучше всего для ЗЭП применять специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм. Транспилорическое интрадуоденальное введение зонда проводится под визуальным эндоскопическим контролем у больных детей в коматозном состоянии, с риском аспирации, гастроэзофагальным рефлюксом, рвотой. В последние годы распространено введение специального зонда в тощую кишку, как альтернатива парентеральному питанию.}

^{Программа ЗЭП состоит из 3 этапов:}

1. ^{начальный (адаптационный);}

2. ^{этап полного сбалансированного ЗЭП;}

3. ^{завершающий этап отмены ЗЭП.}

^{Наиболее сложным и ответственным является I этап (адаптационный), так как в этот период ЗЭП происходит определение моторно-эвакуаторной толерантности ЖКТ, отработка оптимального режима и состава питательной смеси с постепенным переходом на полный объём нутритивной поддержки. На первом этапе интрагастрально дробно через каждые 3 часа (7-8 раз в сутки) вливают женское молоко. Недоношенным новорождённым детям с массой тела менее 1500 г первые 2 кормления проводят с дистиллированной водой или 5 % раствором глюкозы, и, если исключается риск аспирации желудочным содержимым, переходят на грудное половинное молоко. Непрерывное ЗЭП назначают детям с массой тела менее 1000 г и питательный продукт вливают со скоростью 1 мл/кг/ч.}

^{Использование постоянного капельного ЗЭП у больных младенцев с продолжительной диареей, гипотрофией, мальабсорбцией, а также после операции на органах пищеварения дают значительно лучшие результаты в нутритивном статусе, по сравнению с дробным ЗЭП и полным ПП:}

^{- хорошая прибавка массы тела;}

^{- повышение суточной ретенции азота, жира, кальция, меди, цинка;}

^{- сокращение объема фекальных масс.}

^{Первые 2-3 кормления по объёму рассчитывают с учётом массы тела ребёнка:}

1. ^{менее 2500 г – 5 мл (или 2 мл/кг);}

2. ^{2500-3500 г – 10 мл;}

3. ^{более 3500 г – 15 мл (3 мл/кг).}

^{В последующем через каждые 2 кормления, т.е. через 6 ч, при хорошей переносимости (толерантности) пищевой нагрузки увеличивается объём питания по 10 мл. Конечным результатом должен быть достижение физиологической потребности в воде конкретного ребёнка соответственно нормативам по массе тела и суткам жизни. Недостающие ингредиенты питания (вода, белки, углеводы, электролиты) вводят внутривенно. При замедлении моторики ЖКТ (застой молока в желудке, срыгивания, метеоризм) порционное кормление меняют на непрерывное капельное (лучше с применением инфузионного насоса), а объём и ритм увеличения его остаются прежними, т.е. по 10 мл каждые 6 ч.}

^{Для ликвидации медленного опорожнения верхних отделов ЖКТ от поступившей пищи проводят стимуляцию моторики введением препаратов:}

1. ^{прозерин 0,05 % раствор по 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки внутримышечно;}

2. ^{мотилиум (домперидон) 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь (противорвотное, блокирует периферические и центральные дофаминовые рецепторы, т.е. подобен по эффекту церукалу, также повышает выделение пролактина гипофизом);}

3. ^{кальция пантотенат по 25 мг 4 раза/сут;}

4. ^{калия хлорид внутрь;}

5. ^{ферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте, панкреатин);}

6. ^{механическая стимуляции кишечника (газоотводная трубка, клизма).}

^{Если в течение 12 ч сохраняется гипокинетика ЖКТ, то ребёнка переводят на непрерывное дуоденальное питание с продолжением прежнего режима и объёма молока. При сохранении дисфункции кишечника в последующие 12 часов, чтобы не усугубить тяжесть больного, ребёнка переводят на первоначальный объём минимального непрерывного дуоденального питания и подключают частичное парентеральное питание или же полное ПП в течение нескольких суток.}

^{Критериями хорошей толерантности к грудному молоку являются:}

1. ^{удержание в желудке и кишечнике введённого количества пищи;}

2. ^{отсутствие срыгивания и диареи;}

3. ^{отсутствие отёков и олигурии;}

4. ^{положительная динамика массы и длины тела;}

5. ^{увеличение толщины кожной складки;}

6. ^{нормальное содержание альбумина в плазме крови;}

7. ^{нормальная копроцитология.}

^{В некоторых случаях для уменьшения моторно-эвакуаторной активности толстой кишки грудное молоко наполовину смешивают с элементной смесью, т.е. такое разведение (1:1) понижает концентрацию лактозы, жира и осмолярность питательной смеси до 300 мосм/л, сохраняет энергетическую ценность с одновременной разгрузкой ЖКТ новорождённого ребёнка (уменьшается осмотическая диарея).}

^{С первых суток ЗЭП всем тяжелобольным новорождённым назначают пробиотики (бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в сутки).}

^{При полной отмене ПП и при достижении должного объёма ЗЭП приступают ко II этапу полного зондового питания по количеству ингредиентов, калориям, электролитов и по объёму грудного молока или элементной смеси, соответствующих возрастным суточным потребностям. В этот период наступает момент ежедневного увеличения массы тела ребёнка. Если прибавка массы тела нестабильная, то необходимо увеличить объём питания до 160-200 мл/кг/сут (количество белка в пределах 2-2,5 г/кг/сут), а в некоторых случаях следует сменить элементную смесь.}

^{На III этапе отменяют ЗЭП и проводят кормление соответственно возрастным нормативам.}

^{Таким образом, при проведении полного ЗЭП тяжелобольных детей в конце 1-й нед жизни необходимо обеспечить энергией в количестве как минимум 85 ккал/кг/сут и белка 2,1 г/кг/сут, в конце 2-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,6 г/кг/сут, с 3-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,9 г/кг/сут.}

^{Требования к питательным смесям для эффективного ЗЭП:}

1. ^{Смесь должна легко утилизироваться (перевариваться и всасываться).}

2. ^{Обеспечивать оптимальные условия для усвоения белкового азота (120-150 небелковых калорий на 1 г азота).}

3. ^{Полноценность по ингредиентному составу (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы, витамины, таурин и др.).}

4. ^{Объем питательной смеси при разведении должен соответствовать суточной метаболической потребности ребёнка в жидкости.}

5. ^{Не вызывать излишнего газообразования.}

6. ^{Иметь осмоляльность не выше 300 мосм/кг, чтобы не повышать моторику ЖКТ.}

7. ^{Содержать невысокую концентрацию лактозы и жира.}

8. ^{Иметь низкую вязкость и небольшой шлаковый индекс для свободного поступления смеси через самый тонкий зонд.}

9. ^{Обладать гомогенной консистенцией, агрегатной устойчивостью, стабильностью и однородностью по составу.}

10. ^{Иметь длительный срок хранения.}

^{У больных с относительно сохранённой пищеварительной функцией применяют смеси для ЗЭП на основе цельного белка, которые стимулируют нормальное соко- и жёлчеотделение и хорошо всасываются (табл. 50).}

^{Элементные (химически точные) диеты, в которых белок представлен смесью синтетических аминокислот или мелкими пептидами, полученными при химическом гидролизе цельного белка, применяются для ЗЭП у больных для создания функционального покоя ферментным системам ЖКТ и при синдроме мальабсорбции, в послеоперационном периоде и при непереносимости цельного белка. Элементные аминокислотные смеси («Вивонекс», «Витал») содержат минимум жира (1-3 % жировых калорий), углеводы в виде глюкозы и сахарозы, поэтому они быстро и полностью всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника и минимально стимулируют соко- и жёлчеотделение. Недостаток элементных смесей заключается в их высокой осмоляльности (500-800 мосм/кг). Эти смеси могут вызвать осмотическую диарею, а при передозировке – перегрузку функции печени и почек (аминоацидурия, увеличение азота мочевины крови), метаболический ацидоз.}

^{Таблица 50}

^{Специальные смеси для ЗЭП на основе цельного молочного белка}

(химический состав на 100 мл стандартного разведения)

^{Примечание. СЦТ – среднецепочечные триглицериды.}

^{В настоящее время при проведении ЗЭП предпочтение отдаётся продуктам ферментативного гидролиза белка – полуэлементным смесям (табл. 49), в основе которых ди- и трипептиды, которые более активно, чем аминокислоты классических элементных диет, абсорбируются энтероцитами, в которых у новорождённых высокая активность пептидаз.}

^{Кроме того, многие пептиды являются лигандами для всасывания микроэлементов (меди, цинка, селена, марганца, железа). Жиры в этих смесях состоят из триглицеридов, которые легко гидролизируются липазой, могут сразу всасываться в систему воротной вены, минуя лимфатическую систему, не требуется эмульгации жёлчными кислотами. Эти жиры быстро окисляются в тканях. Полимеры глюкозы, полученные при гидролизе крахмала, хорошо всасываются, способствуют абсорбции минеральным веществам, обладают бифидогенными свойствами.}

^{Полуэлементные смеси по осмоляльности при стандартном разведении соответствуют женскому молоку (290-300 мосм/кг Н}₂^{О). Они обогащены витаминами, минеральными солями, микроэлементами. Их можно продолжительно использовать как заменители женского молока при мальабсорбции и гипотрофии. Такие смеси не обладают антигенными свойствами и имеют преимущества перед аминокислотными смесями для вскармливания детей раннего возраста с нарушениями пищеварения.}

^{Таблица 51}

^{Полуэлементные смеси для ЗЭП на основе гидролизатов белка}

^{(химический состав на 10}0 мл готовой смеси)

^{Примечания. ГБК – гидролизат бычьего коллагена, ГБМС – гидролизат белков молочной сыворотки, ГК – гидролизат казеина, ГКС – гидролизированный кукурузный сироп, КМ - кукурузное масло, КС – кукурузный сироп, МЖ – молочный жир, МКК - модифицированный кукурузный крахмал, РМ – растительные масла, СЦТ – среднецепочечные триглицериды.}

^{Лечебные смеси, применяемые по определённым показаниям у новорождённых и детей раннего возраста, представлены в таблице 52.}

^{Таблица 52}

Лечебные смеси, применяемые по показаниям