logo

Характеристика антиаритмических препаратов (классификация e.V.Williams-b.Singh-d.Harrison)

Класс IA.

Хинидин — наиболее давно используемый из антиаритмических препаратов (ААП). Применяется внутрь в виде сульфата или глюконата. При приёме глюконата пик концентрации наступает через 3-4 ч (приём три раза в день), сульфата — через 1-2 ч. (приём четыре раза в день в дозе 30-60 мг/кг). Из побочных кардиальных эффектов наиболее значимым является возможность развития брадиаритмий и удлинения интервала QT. Возможны гастроэнтерологические или неврологические расстройства. Практическое использование хинидина в педиатрии в настоящее время невелико из-за высокой частоты потенциально фатальных аритмогенных побочных эффектов.

Новокаинамид используется преимущественно при экстренном купировании тахиаритмий. Принимают внутрь в дозе 40-100 мг/кг/сут. Суточная доза разбивается на 6 приёмов у грудных детей, на 4 у детей 1-2-го года жизни и 3 приёма в более старшем возрасте. Из побочных эффектов, кроме брадикардии и гипотонии, может отмечаться удлинение интервала QT, люпус-синдром, артралгия, сыпь.

Класс IB (местные анестетики).

При приёме per os перспективен мексилетин (мекситил). Есть данные об эффективности его применения у больных с синдромом удлинённого интервала QT с дефектом натриевых каналов. Стартовая доза препарата 2 мг/кг/сут в 4 приёма. Разовая доза может быть увеличена до 5 мг/кг у старших детей и до 7-8 мг/кг у грудных детей.

Класс IС.

Флекаинид является широко используемым и признанным ААП для фармакологической кардиоверсии за рубежом, достигает максимума концентрации через 1-2 ч. Расчёт дозы на поверхность тела у детей более тесно коррелирует с уровнем препарата в плазме, чем при расчете на массу тела. Стартовая доза у грудных детей составляет 80-90 мг/м2/сут, разделённая на два приёма. В более старшем возрасте доза увеличивается до 100-110 мг/м2/сут (максимально до 200). Есть данные об эффективном использовании препарата в педиатрии в комбинации с кордароном и мексилетином в лечении устойчивых форм ЖТ. Однако в России дофетилид и флекаинид недоступны, а ибутилид не получил широкого распространения из-за высокой стоимости.

Класс II.

Этот класс представлен блокаторами β-адренергических рецепторов. В педиатрии они являются препаратами первого ряда при лечении ЖТ, но используются и в лечении предсердных НРС. Наиболее распространён в педиатрии обзидан (пропранолол). Стартовая доза составляет 1-2 мг/кг/сут. У детей до 8 месяцев жизни суточная доза делится на 4 приёма, в дальнейшем уменьшается до 2-3 приёмов в день. Используется также атенолол, блокирующий преимущественно β1-адренорецепторы и являющийся конкурентным антагонистом эндогенных катехоламинов (приём 1-2 мг/кг, максимум до 3 мг/кг в 1 или 2 приёма в сутки). Основные побочные эффекты у всех β-адреноблокаторов общие: брадикардия, артериальная гипотензия, развитие атриовентрикулярных блокад. Из экстракардиальных эффектов отмечаются головокружения, депрессии, ночные кошмары.

Класс III.

Одним из наиболее активно используемых в педиатрии является кордарон (амиодарон). Препарат практически обладает электрофизиологическими свойствами всех четырёх основных классов ААП:

  1. инактивирует калиевые каналы в мембране кардиомиоцитов, удлиняя трансмембранный потенциал действия (III класс);

  2. блокирует быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы (I и IV классы);

  3. оказывает неконкурентное антиадренергическое действие на α- и β-рецепторы (II класс).

Особенностью кордарона является длительность достижения терапевтического эффекта. При приёме per os доза насыщения составляет 10-15 мг/кг/сут, распределённая на 2 приёма в день в течение 5-10 дней. Затем дозу снижают до 2-5 мг/кг в 1 или 2 приёма в сутки.

Несмотря на высокую эффективность при большинстве НРС, кордарон имеет очень серьёзный список возможных побочных эффектов. Наиболее частыми экстракардиальными эффектами являются:

Из кардиальных осложнений наиболее значимы:

При сочетанном использовании с другими ААП кордарон увеличивает концентрацию дигоксина в плазме на 50-100 % и на 30-50 % концентрацию хинидина, новокаинамида, флекаинида.

Класс IV.

Антагонисты кальция не нашли широкого применения в терапии НРС у детей и противопоказаны у детей до 12 месяцев.

При неэффективности противоаритмических средств, а также в тех случаях, когда необходимо срочно купировать аритмию (шок, отёк лёгких, ишемия миокарда), рекомендуется проведение электрической кардиоверсии. Кардиоверсия в большинстве случаев позволяет купировать тахиаритмии, возникающие по механизму «re-entry», мерцание или трепетание предсердий, пароксизмальную суправентрикулярную и желудочковую тахикардию, особенно в сочетании ЖТ с синдромом WPW, а также предупреждает рецидивы этих видов аритмий. Эффективность процедуры составляет 99 %.

Воздействие разрядом постоянного тока усугубляет дигиталисную интоксикацию и может привести к упорной фибрилляции желудочков. Разряды постоянного тока обладают кумулятивным угнетающим действием на миокард, причём это действие находится в прямой зависимости от энергии электрического импульса. Желательно применение минимального эффективного разряда, который при купировании трепетания предсердий может составлять всего 0,1 Дж/кг, для купирования фибрилляции предсердий или желудочков минимально эффективен разряд в 1-2 Дж/кг. Максимально он может достигать 2-4 Дж/кг.

Электроды дефибриллятора покрывают тонким слоем электропроводящей пасты и плотно прижимают к коже под ключицей и в области верхушки сердца; следует избегать возникновения «мостика» из проводящей пасты между электродами. Не допускается неизолированный контакт между больным и оператором.

Оптимальных результатов при проведении процедуры достигают умело скоординированные действия оператора и анестезиолога, которые обеспечивают разряд в момент максимальной анестезии (ингаляция 100 % кислорода, тиопентал-натрий 1-3 мг/кг, при необходимости – вспомогательная ИВЛ). Непосредственно после разряда нужно определить ритм для принятия решения о необходимости повторной кардиоверсии.

332