Кли­ни­че­ские син­дро­мы и сим­пто­мы при де­гид­ра­та­ции:

- ги­по­во­ле­мия с ге­мо­кон­цен­тра­ци­ей – сни­же­ние ОЦК и ОЦП на фо­не по­вы­ше­ния ге­мо­гло­би­на и ге­ма­ток­ри­та;

- та­хи­кар­дия и ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия;

- ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз и ги­по­ка­лие­мия (ди­сэ­лек­тро­ли­те­мия);

- оли­гу­рия с по­вы­ше­ни­ем от­но­си­тель­ной плот­но­сти мо­чи;

- ак­ро­циа­ноз или ро­зо­во-циа­но­тич­ный (яр­ко-ма­ли­но­вый) ко­ло­рит или блед­ность ко­жи;

- су­хость кож­ных по­кро­вов, сли­зи­стых обо­ло­чек и сни­же­ние мас­сы те­ла;

- об­щая ги­по­ди­на­мия;

- уве­ли­че­ние кон­цен­тра­ции мо­че­ви­ны в кро­ви (со­от­но­ше­ние азо­та мо­че­ви­ны к креа­ти­ни­ну бо­лее 25-35:1);

- ги­по­во­ле­ми­че­ский (ан­гид­ре­ми­че­ский) шок.

Сте­пе­ни де­гид­ра­та­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (табл. 36):

I сте­пень – де­фи­цит мас­сы те­ла до 5 % (встре­ча­ет­ся в 90 % всех диа­рей);

II сте­пень (сред­не­тя­жёлая) – 6-9 % (раз­ви­ва­ет­ся в те­че­ние 1-2 су­ток при эн­те­рит­ном сту­ле до 10 раз в су­тки и по­втор­ной рво­те);

III сте­пень (тя­жё­лая) – бо­лее 10 % (раз­ви­ва­ет­ся при во­дя­ни­стом сту­ле бо­лее 10 раз в су­тки и мно­го­крат­ной рво­те).

Ти­пы де­гид­ра­та­ции.

1 тип – изо­то­ни­че­ская де­гид­ра­та­ция (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви 130-150 ммоль/л) наи­бо­лее час­то встре­ча­ет­ся у де­тей и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся рав­но­мер­ной по­те­рей жид­ко­сти и элек­тро­ли­тов (в ос­нов­ном раз­ви­ва­ет­ся при ост­рой ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти).

2 тип – ги­по­то­ни­че­ская (вне­кле­точ­ная), со­ле­де­фи­цит­ная де­гид­ра­та­ция (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви ме­нее 130 ммоль/л, от­но­си­тель­ный из­бы­ток внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти) встре­ча­ет­ся при упор­ной рво­те (по­те­ря элек­тро­ли­тов), при хро­ни­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти, эн­те­ро­ко­ли­тах, пе­ри­то­ни­те, диа­ре­ях (табл. 37); от­ме­ча­ет­ся бы­строе раз­ви­тие ге­мо­ди­на­ми­че­ских на­ру­ше­ний из-за сни­же­ния ос­мо­ляр­но­сти плаз­мы и ин­тер­сти­ци­аль­ной жид­ко­сти (во­да пе­ре­ме­ща­ет­ся в клет­ки с раз­ви­ти­ем от­но­си­тель­ной внут­ри­кле­точ­ной ги­пер­гид­ра­та­ции).

3 тип – ги­пер­то­ни­че­ская (внут­ри­кле­точ­ная) де­гид­ра­та­ция, или во­до­де­фи­цит­ная (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 150 ммоль/л) от­ме­ча­ет­ся при по­но­се (стул яв­ля­ет­ся ги­по­то­нич­ным по от­но­ше­нию к плаз­ме), ги­пер­тер­мии и по­те­ри жид­ко­сти пу­тем пер­спи­ра­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей с ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью.

Пер­вич­ное об­сле­до­ва­ние при де­гид­ра­та­ции

1. Анам­нез – вы­яс­нить из­ме­не­ния мас­сы те­ла, диу­ре­за, час­то­ты сту­ла и рво­ты, кон­так­ты с ин­фек­ци­он­ны­ми боль­ны­ми.

2. Фи­зи­каль­ное об­сле­до­ва­ние. Оп­ре­де­лить:

• диу­рез;

• тур­гор ко­жи, глаз;

• влаж­ность сли­зи­стых обо­ло­чек;

• со­стоя­ние род­нич­ков, мас­су те­ла ре­бён­ка.

3. Ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния:

• об­щий ана­лиз кро­ви;

• ана­лиз мо­чи (ос­мо­ти­че­ская плот­ность, ке­то­ну­рия, бе­лок, кле­точ­ные эле­мен­ты, гиа­ли­но­вые ци­лин­д­ры и рН);

• уро­вень Na⁺, K⁺, Cl^-, pH плаз­мы и мо­чи;

• уро­вень азо­та мо­че­ви­ны кро­ви (АМК);

• уро­вень креа­ти­ни­на;

• уро­вень глю­ко­зы и Ca²⁺ плаз­мы;

• по­ка­за­те­ли КОС;

• ос­мо­ляль­ность плаз­мы.

Таб­ли­ца 38

Сте­пе­ни тя­же­сти де­гид­ра­та­ции (Ша­ба­лов Н.П., 1996, 2004)

Ин­тен­сив­ная те­ра­пия при раз­лич­ных ти­пах де­гид­ра­та­ции

Ре­жим сво­бод­но­го груд­но­го вскарм­ли­ва­ния без на­зна­че­ния пить­е­вых рас­тво­ров мо­жет ли­к­ви­ди­ро­вать за 1-2 су­ток ост­рую су­точ­ную по­те­рю мас­сы те­ла в пре­де­лах 1-4 % от ис­ход­ной, раз­вив­шую­ся при диа­рее (Яцык Г.В., За­ха­ро­ва Н.И., 1997). Это воз­мож­но толь­ко у де­тей с ак­тив­ным со­са­тель­ным реф­лек­сом, при ме­ди­цин­ском на­блю­де­нии и взве­ши­ва­нии но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка че­рез ка­ж­дые 6-12 ч. При на­ру­ше­нии функ­ции ки­шеч­ни­ка на фо­не тя­жё­лой пе­ри­на­таль­ной па­то­ло­гии и де­тям с низ­кой мас­сой те­ла ин­ди­ви­ду­аль­но ре­ша­ет­ся во­прос спо­со­ба корм­ле­ния: че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд или че­рез со­ску.

Таб­ли­ца 39

При­зна­ки де­гид­ра­та­ции у де­тей (Гу­сель В.А., Мар­ко­ва И.В., 1989)

При де­гид­ра­та­ции I сте­пе­ни и час­тич­но при II сте­пе­ни (6-7 % де­фи­ци­та мас­сы те­ла), обу­слов­лен­ных диа­ре­ей, про­во­дит­ся ораль­ная ре­гид­ра­та­ция в те­че­ние 3-5 су­ток рас­тво­ром, пред­ло­жен­ным Г.В.Яцык для но­во­ро­ж­дён­ных (табл. 38). При пер­вич­ной ре­гид­ра­та­ции рас­чёт жид­ко­сти про­во­дят по де­фи­ци­ту мас­сы те­ла или со­от­вет­ст­вен­но сте­пе­ни эк­си­ко­за. При эк­си­ко­зе I сте­пе­ни жид­ко­сти на­зна­ча­ют 50 мл/кг, при II сте­пе­ни – 100 мл/кг. Рас­тво­ры для пи­тья да­ют в пер­вые 4-6 ч дроб­но по ½ - 1 чай­ной лож­ке ка­ж­дые 5-10 мин. Для расчёта объёма ежечасного введения жидкости можно применить формулу: V = m·n·10/6 (где m – масса тела ребёнка, n – % потери жидкости).

При от­ка­зе от пи­тья, вя­лом со­са­нии или рво­те рас­твор вво­дят че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд мик­ро­струй­но. Ес­ли че­рез 4 ча­са при­зна­ки де­гид­ра­та­ции ли­к­ви­ди­ро­ва­ны, то на­чи­на­ют дроб­ное корм­ле­ние груд­ным мо­ло­ком или адап­ти­ро­ван­ной мо­лоч­ной сме­сью по 10 мл ка­ж­дые 2 ча­са и про­дол­жа­ют при­ём стан­дарт­но­го рас­тво­ра. Об­щий объ­ём жид­ко­сти в та­ком слу­чае бу­дет со­став­лять 150 мл/кг/сут с учётом диа­реи (плюс 10 мл/кг на ка­ж­дую де­фе­ка­цию жид­ким сту­лом).

Таб­ли­ца 40

Ко­ли­че­ст­во рас­тво­ра Г.В.Яцык для ре­гид­ра­та­ции но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

Рас­твор «Ора­лит» (или глю­ко­со­лан) и цит­рог­лю­ко­со­лан, раз­ра­бо­тан­ные ВОЗ для ле­че­ния боль­ных хо­ле­рой, в по­след­ние го­ды не ис­поль­зу­ют­ся при ви­рус­ных диа­ре­ях из-за их ги­пе­рос­мо­ляр­но­сти (331 мосм/л) и боль­шо­го со­дер­жа­ния на­трия (табл. 39). По­это­му ESPGHAN ре­ко­мен­ду­ет ораль­ную ре­гид­ра­та­цию про­во­дить рас­тво­ра­ми мень­шей ос­мо­ляр­но­сти (225-260 мосм/л), ко­то­рые да­ют мень­ше ос­лож­не­ний (табл. 40). Ес­ли та­ких рас­тво­ров не име­ет­ся, то­гда стан­дарт­ные рас­тво­ры (ре­гид­рон, ора­лит) мож­но раз­вес­ти во­дой в 2 раза.

Таб­ли­ца 41

Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка рас­тво­ров для ораль­ной ре­гид­ра­та­ции

В пер­вые су­тки объ­ём пи­та­ния мо­жет быть умень­шен в 2 раза (в за­ви­си­мо­сти от ап­пе­ти­та у ре­бён­ка), а по­том в те­че­ние 2-3 су­ток его уве­ли­чи­ва­ют до воз­рас­тной нор­мы. Та­кая так­ти­ка ре­гид­ра­та­ции улуч­ша­ет нут­ри­тив­ный ста­тус ре­бён­ка и ис­ход диа­рей­но­го син­дро­ма. Груд­ное вскарм­ли­ва­ние про­дол­жа­ют при про­ве­де­нии ре­гид­ра­та­ции. На­зна­че­ние низ­ко­лак­тоз­ных сме­сей не име­ет пре­иму­ществ пе­ред груд­ным мо­ло­ком.

Таб­ли­ца 42

Со­став рас­тво­ров для ораль­ной ре­гид­ра­та­ции,

ре­ко­мен­дуе­мых ВОЗ и ESPGHAN

Низ­ко­лак­тоз­ные и без­лак­тоз­ные сме­си (нут­ри­лон-Ом­нео, Алл-110) на­зна­ча­ют­ся при уси­ле­нии диа­реи на фо­не груд­но­го вскарм­ли­ва­ния. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ги­по­га­лак­та­зия име­ет пре­хо­дя­щий ха­рак­тер и свя­зан с оча­го­вым по­ра­же­ни­ем вор­си­нок в ки­шеч­ни­ке. Лак­таз­ная ак­тив­ность вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся по ме­ре ре­ге­не­ра­ции ки­шеч­но­го эпи­те­лия в те­че­ние 2 не­д.

При рво­те и сры­ги­ва­нии на фо­не ток­си­ко­за с эк­си­ко­зом II-III сте­пе­ни эф­фек­ти­вен в пер­вые су­тки ле­че­ния ме­тод не­пре­рыв­но­го ка­пель­но­го вве­де­ния груд­но­го мо­ло­ка или адап­ти­ро­ван­ных мо­лоч­ных сме­сей (на­при­мер, низ­ко­ос­мо­ляр­ную смесь «ALFARE», фир­мы NESTLE, «Пеп­ти-Юни­ор») че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд с по­мо­щью ин­фу­зи­он­но­го на­со­са.

Эф­фек­тив­ность ре­гид­ра­та­ции оце­ни­ва­ет­ся по умень­ше­нию кли­ни­че­ских сим­пто­мов эк­си­ко­за и ди­на­ми­ке на­рас­та­ния мас­сы те­ла (в пер­вые су­тки оп­ти­маль­ная при­бав­ка 2-4 %, а в по­сле­дую­щем не бо­лее 50 г/сут).

Для кор­рек­ции ост­рой де­гид­ра­та­ции (при не­ук­ро­ти­мой рво­те), про­дол­жи­тель­ной ги­по­во­ле­мии c при­зна­ка­ми ги­по­во­ле­ми­че­ско­го шо­ка, а так­же с це­лью про­ве­де­ния де­ток­си­ка­ци­он­ных ме­ро­прия­тий и ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии ис­поль­зу­ет­ся па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция – ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия, по­ка­за­ния­ми для ко­то­рой яв­ля­ют­ся:

1. де­гид­ра­та­ция III сте­пе­ни;

2. ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ский шок;

3. тя­жё­лая ин­ток­си­ка­ция с эк­си­ко­зом лю­бой сте­пе­ни тя­же­сти;

4. со­хра­не­ние оли­гу­рии или ану­рии при про­ве­де­нии ораль­ной ре­гид­ра­та­ции;

5. уве­ли­че­ние фе­каль­ных масс во вре­мя про­ве­де­ния ораль­ной ре­гид­ра­та­ции в те­че­ние 2 су­ток;

6. не­укроти­мая рво­та;

7. не­эф­фек­тив­ность ораль­ной ре­гид­ра­та­ции в те­че­ние 12 ча­сов.

При­ме­ня­ют­ся раз­лич­ные прин­ци­пы рас­чё­та объ­ё­ма и со­ста­ва вво­ди­мых рас­тво­ров. Про­грам­ма ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии оп­ре­де­ля­ет­ся ти­пом и сте­пе­нью тя­же­сти де­гид­ра­та­ции.

При ин­фу­зи­он­ной ре­гид­ра­та­ци­он­ной те­ра­пии у но­во­ро­ж­дён­ных с диа­ре­ей рас­чёт су­точ­но­го объ­ё­ма жид­ко­сти с учё­том объ­ё­ма пи­та­ния, пить­е­вых рас­тво­ров и внут­ри­вен­ной ин­фу­зии про­во­дит­ся по фор­му­ле В.М.Ба­лан­ги­на и Г.П.Мит­ро­фа­но­вой (1980):

V = (N + D + P) – (О_м + О_п), где

V – об­щий объ­ём жид­ко­сти в су­тки;

N – нор­маль­ные су­точ­ные по­треб­но­сти в жид­ко­сти;

D – де­фи­цит мас­сы те­ла;

P – про­дол­жаю­щие­ся по­те­ри;

О_м – объ­ём мо­ло­ка;

О_п – объ­ём пить­е­вых рас­тво­ров.

Для экс­трен­ной кор­рек­ции вод­но-элек­тро­лит­ных на­ру­ше­ний при кри­ти­че­ских сте­пе­нях де­гид­ра­та­ции при­ме­ня­ет­ся па­рен­те­раль­ное вве­де­ние глю­ко­зо-со­ле­вых рас­тво­ров.

В пер­вые су­тки объ­ём ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии при ост­рой де­гид­ра­та­ции с ге­мо­кон­цен­тра­ци­ей вклю­ча­ет:

60 % де­фи­ци­та жид­ко­сти + фи­зио­ло­ги­че­ские по­треб­но­сти + те­ку­щие па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри.

Со­став вво­ди­мых рас­тво­ров дол­жен со­от­вет­ст­во­вать ти­пу эк­си­ко­за:

I. При изо­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции ос­нов­ным ин­фу­зи­он­ным рас­тво­ром яв­ля­ет­ся 5 % рас­твор глю­ко­зы (изотонический раствор с осмолярностью 295 мосмь/л), в ко­то­рый до­бав­ля­ют рас­тво­ры элек­тро­ли­тов с учё­том фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти (табл. 41, 42): 10 % рас­твор на­трия хло­ри­да, 4 % рас­твор ка­лия хло­ри­да, 10 % рас­твор каль­ция глю­ко­на­та или хло­ри­да, 25 % рас­твор маг­ния суль­фа­та. При кор­рек­ции изо­то­ни­че­ских на­ру­ше­ний мож­но ис­поль­зо­вать 0,45 % NaCl, по­сколь­ку сни­жа­ет­ся в ос­нов­ном объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти.

II. При ги­по­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции – 5 % рас­твор глю­ко­зы и элек­тро­ли­ты (фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность + де­фи­цит).

Рас­чёт де­фи­ци­та на­трия и ка­лия про­во­дят­ся по фор­му­лам:

Де­фи­цит Na⁺(ммоль)=(135 - Na⁺боль­но­го)·ОВО,

где ОВО – об­щая во­да ор­га­низ­ма (л), ко­то­рая рав­на мас­се те­ла (кг)·0,65.

Де­фи­цит К⁺(ммоль)=(5 - К⁺боль­но­го)·мас­са те­ла(кг)·0,5.

III. При ги­пер­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции объ­ём внут­ри­со­су­ди­стой жид­ко­сти от­но­си­тель­но ста­би­лен при од­но­вре­мен­ном сни­же­нии объ­ё­ма внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти (на­ру­ше­ния ге­мо­ди­на­ми­ки раз­ви­ва­ют­ся не все­гда), по­это­му внут­ри­вен­но вли­ва­ют толь­ко 5 % рас­твор глю­ко­зы + 4 % рас­твор ка­лия хло­ри­да. Про­во­дит­ся так­же кон­троль и кор­рек­ция уров­ня каль­ция в кро­ви.

Объ­ём ин­фу­зи­он­ной жид­ко­сти сум­ми­ру­ет­ся из фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти и про­дол­жаю­щих­ся по­терь из рас­че­та за 24 ч, а за­тем рав­но­мер­но вво­дит­ся в те­че­ние су­ток.

Ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию при шо­ке на­чи­на­ют со струй­но­го внут­ри­вен­но­го вве­де­ния 5 % аль­бу­ми­на или 0,9 % изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl в ра­зо­вой до­зе 20 мл/кг. При от­сутст­вии шо­ка па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция про­во­дит­ся 0,45 % со­ле­во­го рас­тво­ра (5 % рас­твор глю­ко­зы и 0,9 % рас­твор на­трия хло­ри­да в со­от­но­ше­нии 1:1) и 5 % аль­бу­ми­на в со­от­но­ше­нии 1:3. По­ло­ви­на де­фи­ци­та мас­сы те­ла вос­пол­ня­ет­ся в те­че­ние пер­вых 4 ча­сов, а вто­рая по­ло­ви­на – в те­че­ние по­сле­дую­щих 4 ч. (Кор­ни­ен­ко Е.А., Ша­ба­лов Н.П., 2004).

Таб­ли­ца 43

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в ио­нах на­трия и ка­лия у не­до­но­шен­ных

но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (Кра­сов­ская Т.В., Коб­зе­ва Т.Н., 2001)

За­тем под­дер­жи­ваю­щая ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия за­клю­ча­ет­ся во внут­ри­вен­ном вве­де­нии 0,18 % со­ле­во­го рас­тво­ра (0,9 % рас­твор NaCl и 5 % рас­твор глю­ко­зы в со­от­но­ше­нии 1:5) и 5 % кол­ло­ид­но­го рас­тво­ра. Ес­ли име­ет­ся диу­рез, то на каждые 100 мл ин­фу­зи­он­но­го рас­тво­ра до­бав­ля­ют 2 ммоль ка­лия хло­ри­да. По­сле ин­фу­зи­он­ной ре­гид­ра­та­ции пе­ре­хо­дят на ораль­ный путь ве­де­ния или че­рез зонд глю­ко­зо-со­ле­вых рас­тво­ров. При по­яв­ле­нии ап­пе­ти­та на­чи­на­ют корм­ле­ние све­жим сце­жен­ным груд­ным мо­ло­ком из бу­ты­лоч­ки че­рез со­ску или че­рез зонд. При со­хра­не­нии жид­ко­го сту­ла до­пол­ни­тель­но внутрь да­ют 10 мл/кг стан­дарт­но­го рас­тво­ра на ка­ж­дую де­фи­ка­цию.

Таблица 44

Суточная потребность в электролитах у детей раннего возраста

Рас­тво­ры для ин­тен­сив­ной те­ра­пии

В по­след­ние го­ды стар­то­вым рас­тво­ром яв­ля­ет­ся «Ин­фу­кол» (6% и 10 % ГЭК), ко­то­рый вклю­ча­ет изо­то­ни­че­ский рас­твор син­те­ти­че­ско­го кол­лои­да гид­ро­кси­этил­крах­ма­ла (ГЭК). Вве­де­ние плаз­мо­эс­пан­де­ра «Ин­фу­ко­ла» со­че­та­ет­ся с не­об­хо­ди­мым ко­ли­че­ст­вом кри­стал­ло­ид­ных рас­тво­ров – 5 % рас­тво­ра глю­ко­зы (в ис­клю­чи­тель­ных слу­ча­ях 10 %, гипертонический раствор с осмолярностью 590 мосм/л), рас­тво­ров элек­тро­ли­тов по­сле по­лу­че­ния ре­зуль­та­тов био­хи­ми­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния кро­ви (табл. 45, 46). Ге­мо­дез (не­оком­пен­сан) – 6 % рас­твор по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­до­на в на­стоя­щее вре­мя не ис­поль­зу­ет­ся из-за бла­сто­ген­но­го дей­ст­вия, развития тезоуризмоза и ку­му­ли­ро­ва­ния в тка­нях па­ци­ен­та, что спо­соб­ст­ву­ет ин­тер­сти­ци­аль­но­му отё­ку. Прак­ти­че­ски не при­ме­ня­ют­ся же­ла­ти­ноль и по­ли­глю­кин.

По по­ка­за­ни­ям при­ме­ня­ют­ся 5-10 % аль­бу­мин 10 мл/кг (ред­ко по­сле 7 су­ток жиз­ни), све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма (при на­ру­ше­нии ге­мо­ста­за), эрит­ро­ци­тар­ная мас­са (в пер­вые 2 су­ток при уров­не Hb < 140 г/л, на 3-7 су­тки жиз­ни при кон­цен­тра­ции Hb < 120 г/л, по­сле 7 су­ток жиз­ни при Hb < 100 г/л).

Аде­к­ват­ность пер­фу­зии оце­ни­ва­ет­ся по вос­ста­нов­ле­нию диу­ре­за до 0,8-1,0 мл/кг/ч, нор­ма­ли­за­ции КОС, га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви, цен­траль­но­го ве­ноз­но­го дав­ле­ния (ЦВД), ЧСС, АД.

При ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке, ко­то­рый раз­ви­ва­ет­ся при по­те­ре во­ды бо­лее 10 % мас­сы те­ла, в пер­вые 5-10 мин от на­ча­ла ин­тен­сив­ной те­ра­пии внут­ри­вен­но струй­но сле­ду­ет вве­сти пер­вый бо­люс «Ин­фу­ко­ла» в до­зе 5-10 мл/кг мас­сы те­ла ре­бён­ка. Вто­рой бо­люс ГЭК в той же до­зе или до 2 % от мас­сы те­ла ре­бён­ка вво­дит­ся в те­че­ние 1 ч при не­аде­к­ват­ной пер­фу­зии в те­че­ние 30-60 мин по­сле пер­во­го вве­де­ния «Ин­фу­ко­ла».

По­сле ин­фу­зии ГЭК в те­че­ние 3-4 ч вво­дит­ся рас­твор глю­ко­зы 5-10 мл/кг/ч до по­яв­ле­ния ста­би­ли­за­ции диу­ре­за (0,8-1,0 мл/кг/ч). За­тем про­дол­жа­ет­ся ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия по об­щей про­грам­ме.

При тя­жё­лой ги­по­во­ле­мии вна­ча­ле про­во­дит­ся ка­пель­ная ин­фу­зия ГЭК по 10-15 мл/кг в те­че­ние 1 ч. По­том во­дит­ся 5 % рас­твор глю­ко­зы в до­зе до 1-1,5 % от мас­сы те­ла ре­бён­ка в час до ста­би­ли­за­ции диу­ре­за. За­тем про­дол­жа­ет­ся об­щая ин­фу­зи­он­ная про­грам­ма до кон­ца пер­вых су­ток. В по­сле­дую­щие 24 ч про­дол­жа­ет­ся вве­де­ние ос­тав­ше­го­ся 40 % де­фи­ци­та жид­ко­сти + фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность + про­дол­жаю­щие­ся па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри. С этой це­лью при­ме­ня­ют­ся рас­тво­ры элек­тро­ли­тов и дек­ст­ро­зы. Обя­за­тель­но про­во­дит­ся био­хи­ми­че­ский кон­троль кро­ви и диу­ре­за.

При ги­по­во­ле­мии у де­тей с эн­те­ро­ко­ли­том, ги­по­тро­фи­ей, хро­ни­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­стью объ­ём ин­фу­за­та рас­счи­ты­ва­ет­ся по фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти, а её со­став по ви­ду де­гид­ра­та­ции.

При по­ли­ци­те­мии про­во­дит­ся ге­мо­ди­лю­ция с час­тич­ным за­ме­ще­ни­ем кро­ви од­но­групп­ной плаз­мой 10 мл/кг мас­сы те­ла ре­бён­ка, а за­тем под­клю­ча­ет­ся ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия.

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в во­де умень­ша­ет­ся при об­щем отёч­ном син­дро­ме (на ½ объ­е­ма), при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (на ½ объ­е­ма) и при ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти (со­от­вет­ст­вен­но сте­пе­ни оли­гу­рии).

Рас­чёт не­об­хо­ди­мо­го ко­ли­че­ст­ва во­ды и элек­тро­ли­тов для про­ве­де­ния ин­тен­сив­ной те­ра­пии осу­ще­ст­в­ля­ет­ся по фор­му­лам:

1. Гид­ро­кар­бо­нат на­трия (NaHCO₃). При мас­се те­ла до 5 кг:

Де­фи­цит NaHCO₃ (ммоль) = ВЕ·мас­са те­ла (кг)/2.

На­зна­чить по­ло­ви­ну и вво­дить мед­лен­но внут­ри­вен­но.

При мас­се те­ла бо­лее 5 кг:

Де­фи­цит NaHCO₃ (ммоль) = ВЕ·мас­са те­ла (кг)/3.

На­зна­чить по­ло­ви­ну и вво­дить мед­лен­но внут­ри­вен­но.

Ус­та­нов­ле­но, что 1 мл 8,4 % рас­тво­ра NaHCO₃ со­дер­жит 1 ммоль.

2. Ка­лий (К⁺).

Де­фи­цит К⁺ (ммоль) = 0,5·([К⁺]_нор­ма – [К⁺]_{боль­но­го})·мас­са те­ла (кг), где

фак­тор 0,4-0,5 для де­тей мень­ше 1 го­да;

фак­тор 0,3 для де­тей стар­ше 1 го­да жиз­ни.

1 мл 1 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,128 ммоль К⁺.

1 мл 4 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,512 ммоль К⁺.

1 мл 7,5 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,96 ммоль К⁺, или ~ 1 ммоль К⁺. В 1 мл 10 % рас­тво­ра KCl для приё­ма внутрь со­дер­жит­ся 1,3 ммоль К⁺, в 10 мл па­нан­ги­на – 2 ммоль К⁺, в 1 таб­лет­ке па­нан­ги­на – 1 ммоль К⁺.

Мак­си­маль­ная ско­рость вве­де­ния К⁺ не бо­лее 0,5 ммоль/кг/ч. Кон­цен­тра­ция KCl при внут­ри­вен­ном вве­де­нии не долж­на пре­вы­шать 1 %, т.е. на ка­ж­дые 100 мл 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы долж­но при­хо­дить­ся не бо­лее 13 мл 7,5 % рас­тво­ра KCl. В ин­фу­зи­он­ные рас­тво­ры не сле­ду­ет до­бав­лять К⁺, ес­ли не вос­ста­но­вил­ся диу­рез!

3. Хлор (Cl^-). Объ­ём 20 % NaCl = мас­са те­ла (кг)·0,2·(104 – [Cl^-]_{сы­во­рот­ки}).

4. На­трий (Na⁺).

Объ­ём 20 % NaCl = мас­са те­ла (кг)·0,2·(135 – [Na⁺]_{сы­во­рот­ки}).

1 мл 10 % рас­тво­ра NaCl со­дер­жит 1,7 ммоль Na⁺; 1 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да име­ет 0,15 ммоль Na⁺.

5. Де­фи­цит во­ды.

Де­фи­цит во­ды (мл) = 600·мас­са те­ла(кг)·(1-140/[Na⁺]_{сы­во­рот­ки}).

6. Объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти при ро­ж­де­нии 400 мл/кг, у де­тей стар­ше 1 го­да – 250 мл/кг.

7. Объ­ем цир­ку­ли­рую­щей кро­ви у до­но­шен­но­го но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бен­ка 85 мл/кг (у взрос­ло­го че­ло­ве­ка 65 мл/кг).

При упор­ных сры­ги­ва­ни­ях и рво­те, обу­слов­лен­ных ча­ще все­го на­ру­ше­ни­ем пе­ри­сталь­ти­ки же­луд­ка мож­но на­зна­чить внутрь 0,25 % рас­твор но­во­каи­на по 3-5 мл 2-3 раза в су­тки за 30 мин до корм­ле­ния или це­ру­кал (рег­лан, ме­таклоп­ра­мид) 1 % рас­твор 0,5-1 мг/кг/сут на 2-3 внут­ри­мы­шеч­ные инъ­ек­ции в до­зе (1-3 дня). Од­на­ко це­ру­кал мо­жет спро­во­ци­ро­вать ги­пер­ки­не­то-дис­то­ни­че­ский син­дром или су­до­ро­ги, осо­бен­но при пе­ри­на­таль­ной эн­це­фа­ло­па­тии (ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­тии, или це­реб­раль­ной ише­мии).

Для уст­ра­не­ния ме­тео­риз­ма и диа­реи с це­лью де­зин­ток­си­ка­ции в на­стоя­щее вре­мя ре­ко­мен­ду­ют ис­поль­зо­вать со­вре­мен­ные эн­те­ро­сор­бен­ты, ко­то­рые не вса­сы­ва­ют­ся в кровь из ки­шеч­ни­ка:

• смек­та, Smecta (в 1 па­ке­ти­ке со­дер­жит­ся алю­ми­ние­вый и маг­ние­вый си­ли­кат из ра­ку­шеч­ни­ка) по 0,5 па­ке­ти­ка на 50 мл во­ды в сут.;

• по­ли­фе­пан (про­дукт пе­ре­ра­бот­ки лиг­ни­на из эко­ло­ги­че­ски чис­той дре­ве­си­ны ели) или пас­та по­ли­фе­па­на «Лиг­но­сорб» в су­точ­ной до­зе 0,5-1 г на 1 кг мас­сы те­ла в 5-6 приё­мов (да­ют ре­бен­ку за 1-1,5 ч до еды);

• «кар­бо­лен» (ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь) в ви­де взве­си в во­де в до­зе 0,5-1 г на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки в 4-6 приё­мов (ак­тив­но сор­би­ру­ет га­зы в ки­шеч­ни­ке) в те­че­ние 7 су­ток;

• эн­те­ро­дез (низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ный по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­дон ти­па ге­мо­де­за) в до­зе 1,0 г по­рош­ка на 10 мл во­ды 4-6 раз в су­тки (1 чай­ная лож­ка пре­па­ра­та на 100 мл тё­п­лой во­ды – 5 % рас­твор);

• као­пек­тат 0,5 г в су­тки;

• эс­пу­ми­зан (си­ме­ти­кон) за­труд­ня­ет га­зо­об­ра­зо­ва­ние и спо­соб­ст­ву­ет раз­ру­ше­нию га­зо­вых пу­зырь­ков (на­зна­ча­ют с жид­ко­стью по­сле еды по 1 чай­ной лож­ке эмуль­сии 3-5 раз в день);

• бе­би­нос, Babynos (жид­кие на­стой­ки из фен­хе­ля, цвет­ков ро­маш­ки, ко­ри­ан­д­ра, вет­ро­гон­ное и спаз­мо­ли­ти­че­ское дей­ст­вие), внутрь по 3-6-10 ка­пель 3 раза в день.

Таб­ли­ца 45

Ко­ли­че­ст­во ка­тио­нов и анио­нов в 10 мл раз­лич­ных рас­тво­ров

Таб­ли­ца 46

Со­став вне­кле­точ­ной жид­ко­сти и ин­фу­зи­он­ных рас­тво­ров (ммоль/л)

При­ме­ча­ние. ^* - ги­по­то­ни­че­ский рас­твор при срав­не­нии с ос­мо­ляр­но­стью кро­ви;

^** - изо­то­ни­че­ский рас­твор; ^*** - ги­пер­то­ни­че­ский рас­твор.

Для ле­че­ния диа­рей у но­во­ро­ж­дён­ных ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся про­био­ти­ки (эу­био­ти­ки), т.е. пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие нор­маль­ную мик­ро­фло­ру ки­шеч­ни­ка, ко­то­рые на­зна­ча­ют в те­че­ние 3-4-5 не­дель и не со­че­та­ют с ан­ти­би­ти­ка­ми (табл. 47).

А. Пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие мо­но­куль­ту­ры:

• би­фи­дум­бак­те­рин (со­дер­жит вы­су­шен­ную взвесь Bifidobacterium siccum и на­пол­ни­тель лак­то­зу, по­это­му этот пре­па­рат не на­зна­ча­ют при лак­таз­ной не­дос­та­точ­но­сти) до 10-20 доз в су­тки (по 5 доз 2-4 раза за 30 мин до корм­ле­ния), курс 2 нед – 2 мес, про­фи­лак­ти­че­ски да­ют 5 доз 1 раз в су­тки в те­че­ние 2 не­дель (не на­зна­чать при кан­ди­до­ми­ко­зах);

• лак­то­бак­те­рин по 3 до­зы (до 6 доз в су­тки) за 30 мин до корм­ле­ния 1 раз в су­тки в те­че­ние 2 не­дель-1 мес (не на­зна­чать при кан­ди­до­зах).

Таб­ли­ца 47

Про­био­ти­ки, при­ме­няе­мые у но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей ран­не­го воз­рас­та

Б. Ком­би­ни­ро­ван­ные пре­па­ра­ты:

• ли­некс (лио­фи­ли­зат жи­вых мо­лоч­но­кис­лых бак­те­рий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium) по 1 кап­су­ле 1-3 раза в су­тки;

• би­фи­форм;

• би­фи­лонг;

• аци­пол;

• аце­лак;

• тре­вис.

В. Им­мо­би­ли­зи­ро­ван­ные на сор­бен­те бак­те­рии:

- би­фи­дум­бак­те­рин-фор­те.

Г. Ком­би­ни­ро­ван­ные с ли­зо­ци­мом:

- би­фи­лиз.

Бак­ти­суб­тил (чис­тая куль­ту­ра B. Subtilis штам­ма IР 5832 с ве­ге­та­тив­ны­ми спо­ра­ми) и пре­па­рат фло­ни­вин-ВС в по­след­ние го­ды не ре­ко­мен­ду­ют­ся для ле­че­ния дис­био­за у но­во­ро­ж­дён­ных из-за воз­мож­но­сти ин­фи­ци­ро­ва­ния эти­ми ба­цил­ла­ми.

Про­био­ти­ки при дис­био­зе сле­ду­ет на­зна­чать по­сле кур­са ле­че­ния бак­те­рио­фа­га­ми (ста­фи­ло­кок­ко­вый, ко­ли­про­тей­ный, клеб­си­ел­лёз­ный по­ли­ва­лент­ный, пио­це­нус, пио­бак­те­рио­фаг, ин­те­сти­бак­те­рио­фаг) пред­став­лен­ны­ми в табл. 48.

Таб­ли­ца 48

Пре­па­ра­ты бак­те­рио­фа­гов

Ме­ха­низм дей­ст­вия про­био­ти­ков:

7. син­тез ан­ти­бак­те­ри­аль­ных ве­ществ, ор­га­ни­че­ских ки­слот, про­те­аз в кон­цен­тра­ци­ях, ин­ги­би­рую­щих рост ки­шеч­ной фло­ры;

8. кон­ку­рент­ное дей­ст­вие за ре­цеп­то­ры ад­ге­зии;

9. сти­му­ля­ция им­му­ни­те­та (по­вы­ше­ние фа­го­ци­то­за, со­дер­жа­ния IgA, Т-кил­ле­ров, ин­тер­фе­ро­нов);

10. кор­рек­ция об­ра­зо­ва­ния про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов;

11. по­вы­ше­ние ци­то­про­тек­ции за счёт уве­ли­че­ния вы­ра­бот­ки му­ци­на;

12. сни­же­ние про­ни­цае­мо­сти сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка.

Для обес­пе­че­ния раз­ви­тия мик­ро­фло­ры в ки­шеч­ни­ке ис­поль­зу­ют пре­био­ти­ки – оли­го­са­ха­ри­ды (ину­лин, га­лак­то- и фрук­то­зо-оли­го­са­ха­ри­ды, лак­ту­ло­за). Кро­ме то­го пре­био­ти­ки­ об­ла­да­ют сле­ду­ющи­ми дей­ст­вия­ми:

1. сни­жа­ют рН фе­каль­ных масс;

2. сни­жа­ют про­дук­цию ам­миа­ка;

3. ак­тви­ру­ют им­му­ни­тет;

4. сни­жа­ют рост кло­ст­ри­дий, кан­дид, лис­те­рий и др.;

5. по­вы­ша­ют вса­сы­ва­ние каль­ция из про­дук­тов пи­та­ния (на 60 %);

6. по­вы­ша­ют ре­ге­не­ра­цию и энер­го­обес­пе­че­ние эпи­те­лия тол­стой киш­ки.

Наи­бо­лее эф­фек­тив­ным пре­био­ти­ком яв­ля­ет­ся пре­па­рат «Дю­фа­лак» (лак­ту­ло­за), ко­то­рый на­зна­ча­ет­ся но­во­ро­ж­дён­ным де­тям в до­зе 3 мл/сут.

Так­же уси­ли­ва­ет эф­фект дей­ст­вия про­био­ти­ков пре­па­рат хи­лак-фор­те (со­дер­жит кон­цен­трат про­дук­тов био­син­те­за сим­би­он­тов ки­шеч­ной мик­ро­фло­ры, мо­лоч­ную ки­сло­ту, лак­то­зу, ами­но­кис­ло­ты, ко­рот­ко­це­поч­ные жир­ные ки­сло­ты) в до­зе по 10-15 ка­пель 3 раза в су­тки.

При на­ру­ше­нии ути­ли­за­ции лак­то­зы, га­лак­то­зы, са­ха­ро­зы как ос­нов­ное пи­та­ние мож­но ис­поль­зо­вать ко­зи­лат по 20 г на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки (1 г по­рош­ка на 6-10 мл во­ды).

Для вос­ста­нов­ле­ния эко­ло­ги­че­ско­го го­мео­ста­за ки­шеч­ни­ка на­зна­ча­ют эн­те­рол (лио­фи­ли­зи­ро­ван­ная фор­ма дрож­же­во­го гриб­ка) по 1/3 – ½ па­ке­ти­ка за 3 приё­ма (раз­во­дит­ся в во­де за 15 мин до корм­ле­ния).

При не­пе­ре­но­си­мо­сти лак­то­зы (син­дром маль­аб­сорб­ции):

1. в груд­ное мо­ло­ко или адап­ти­ро­ван­ные мо­лоч­ные сме­си не­об­хо­ди­мо до­бав­лять на 1 л по 1-2 кап­су­лы пре­па­ра­та «Лак­тра­зы» (фир­ма SCHWARZ PHARMA, Гер­ма­ния) или «Лак­тейд», со­дер­жа­щие фер­мент лак­та­зу, уча­ст­вую­щий в гид­ро­ли­зе лак­то­зы;

2. дие­то­те­ра­пия с ог­ра­ни­че­ни­ем или пол­ным ис­клю­че­ни­ем мо­ло­ка, при­ме­ня­ют:

- без­лак­тоз­ные сме­си(«AL 110», «Ху­ма­на SL»);

- низ­ко­лак­тоз­ные сме­си («Нут­ри­лон низ­ко­лак­тоз­ный»);

- сме­си, со­дер­жа­щие лак­та­зу, или со­евые сме­си («ALSOY», «Эн­фа­мил-соя», «Нут­ри-соя», «Бо­на-соя» и др.).

Бак­те­рио­фа­ги (БФ) – ви­ру­сы бак­те­рий, спо­соб­ные про­ни­кать в бак­те­ри­аль­ную клет­ку и раз­мно­жать­ся в ней. Раз­ру­шая бак­те­рии, БФ вы­хо­дят в ви­де зре­лых час­тиц, ко­то­рые за­ра­жа­ют но­вые бак­те­ри­аль­ные клет­ки. Пре­па­ра­ты БФ со­дер­жат ви­ру­лент­ные для бак­те­рий БФ, ак­тив­ные и про­тив ан­ти­био­ти­ко­ре­зи­стент­ных бак­те­рий (табл. 45). БФ не по­дав­ля­ют нор­маль­ную мик­ро­фло­ру, так как об­ла­да­ют стро­гой спе­ци­фич­но­стью.

Пре­па­ра­ты БФ мож­но на­зна­чать пе­ро­раль­но, ме­ст­но, в ви­де клизм, в по­лос­ти («ра­не­вые» бак­те­рио­фа­ги), а так­же од­но­вре­мен­но с ан­ти­био­ти­ка­ми или с про­фи­лак­ти­че­ской це­лью. Эти пре­па­ра­ты не име­ют по­боч­ных ре­ак­ций и про­ти­во­по­ка­за­ний.

1.12. ПА­РЕН­ТЕ­РАЛЬ­НОЕ ПИ­ТА­НИЕ

НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ И ДЕ­ТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

^{Па­рен­те­раль­ное пи­та­ние (ПП) у но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей раннего возраста в по­след­нее вре­мя при­ме­ня­ют очень ред­ко и толь­ко по оп­ре­де­лён­ным по­ка­за­ни­ям. Оно яв­ля­ет­ся со­став­ной ча­стью ин­тен­сив­ной нутритивной под­дер­жи­ваю­щей ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии. Па­рен­те­раль­ное пи­та­ние – это до­ро­го­стоя­щий вид пи­та­ния.}

^{Аб­со­лют­ные по­ка­за­ния для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния:}

^{1) нефункционирующий ЖКТ (ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, под­го­тов­ка к опе­ра­ции, невозможность введения зонда для энтерального питания);}

^{2) яз­вен­но-нек­ро­ти­зи­рую­щий эн­те­ро­ко­лит (не­ин­фек­ци­он­ной этио­ло­гии, при ас­фик­сии).}

^{От­но­си­тель­ные по­ка­за­ния:}

^{1) рес­пи­ра­тор­ный ди­ст­ресс-син­дром (бо­лезнь гиа­ли­но­вых мем­бран);}

^{2) риск раз­ви­тия яз­вен­но-нек­ро­ти­че­ско­го эн­те­ро­ко­ли­та (ин­фек­ци­он­но­го ге­не­за);}

^{3) пре­ду­пре­ж­де­ние вы­ра­жен­ной ги­по­тро­фии у де­тей с экс­тре­маль­но низ­кой мас­сой те­ла;}

^{4) выраженная белково-энергетическая недостаточность;}

^{5) почечная или печёночная недостаточность.}

^{Противопоказания для проведения парентерального питания:}

1. ^шок;

2. ^{острая декомпенсированная кровопотеря;}

3. ^{декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;}

4. ^{анафилаксия на ингредиенты питательных смесей;}

5. ^{тяжёлая диабетическая декомпенсация;}

6. ^{жировая эмболия (для введения жировых эмульсий).}

^{Па­рен­те­раль­ное пи­та­ние ис­поль­зу­ет­ся не бо­лее 5 дней, так как в бо­лее позд­ние сро­ки воз­мож­ны раз­лич­ные ос­лож­не­ния.}

^{А. Инфекционные осложнения парентерального питания:}

^{1) при­ме­не­ние ка­те­те­ра в цен­траль­ную ве­ну (под­клю­чич­ную) мо­жет спо­соб­ст­во­вать ге­не­ра­ли­за­ции ин­фек­ции (пневмония, бактериемия, катетерный сепсис и др.);}

^{2) флебиты и тромбозы вен.}

^{Б. Метаболические осложнения ПП:}

^{1)) элек­тро­лит­ные на­ру­ше­ния:}

^{- ги­по­фос­фа­те­мия;}

^{- гипокальциемия;}

^{- ги­по­ка­лие­мия (дли­тель­ное вве­де­ние внут­ри­вен­но глю­ко­зы уси­ли­ва­ет вы­ве­де­ние ка­лия);}

^{- де­фи­цит цин­ка, се­ле­на и ме­ди;}

^{2) гипер- или гипогликемия;}

^{3) гиперкапния;}

^{4) ги­пе­рам­мо­ние­мия.}

^{Г. Другие осложнения ПП:}

^{1) дис­функ­ция тром­бо­ци­тов.}

^{Профилактика вышеперечисленных осложнений ПП являются:}

^{- устранение гемодинамических расстройств до начала проведения ПП;}

^{- устранение волемических нарушений;}

^{- ликвидация грубых изменений КОС;}

^{- улучшение реологии и микроциркуляции крови;}

^{- соблюдение правил введения растворов для ПП;}

^{- мониторинг показателей гомеостаза.}

^{Для со­хра­не­ния ак­тив­ной функ­ции же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та у де­тей с тя­жё­лы­ми фор­ма­ми диа­реи в по­след­ние го­ды при­ме­ня­ет­ся кон­цеп­ция «ми­ни­маль­но­го эн­те­раль­но­го пи­та­ния», пред­ло­жен­ная A.Lucas и со­авт. (1986).}

^{При про­ве­де­нии па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния не­об­хо­ди­мо вво­дить бел­ки, жи­ры, уг­ле­во­ды и элек­тро­ли­ты. В на­шей стра­не по­пу­ляр­ны рас­тво­ры ами­но­кис­лот (гид­ро­ли­за­ты), но в их со­став не­об­хо­ди­мо вво­дить до­пол­ни­тель­но не­за­ме­ни­мые ами­но­кис­ло­ты – гис­ти­дин, цис­те­ин, про­лин, цис­тин и ала­нин. Це­ле­со­об­раз­но вклю­чать внутрь до­бав­ки цин­ка (до­но­шен­ным но­во­ро­ж­дён­ным 0,1 мг/кг/сут и не­до­но­шен­ным 0,3 мг/кг/сут, т.е. со­от­вет­ст­вен­но по 4 или 12 ка­пель на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки 0,5 % рас­твор суль­фа­та цин­ка), ме­ди (0,5 ка­п­ли на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки 1 % рас­тво­ра ме­ди суль­фа­та) и се­ле­на (1 мг/сут). Ис­поль­зо­ва­ние жи­ро­вых эмуль­сий, как энер­ге­ти­че­ско­го суб­стра­та, со­хра­ня­ет бел­ки от из­лиш­не­го рас­па­да.}

^{Во вре­мя про­ве­де­ния па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния сле­ду­ет осу­ще­ст­в­лять кон­троль:}

^{1) бак­те­рио­ло­ги­че­ский по­сев всех рас­тво­ров и фильт­ров еже­днев­но;}

^{2) са­хар кро­ви в пер­вую не­де­ли жиз­ни ка­ж­дые 6 ча­сов;}

^{3) са­хар в мо­че то­же ка­ж­дые 6 ча­сов в пер­вую не­де­лю жиз­ни}

4) элек­тро­ли­ты, ге­мо­гло­бин, мо­че­ви­ну плаз­мы, КОС и pH плаз­мы ка­ж­дые 6-12 час, ос­мо­ляр­ность плаз­мы еже­днев­но (для оцен­ки ги­пе­рос­мо­ти­че­ской ги­пер­гид­ра­та­ции);

^{5) тест на про­зрач­ность (мут­ность, хи­лёз­ность) плаз­мы (от­ра­жа­ет ус­вое­ние жи­ров) еже­днев­но;}

^{6) диу­рез еже­днев­но;}

^{7) 1 раз в не­де­лю ис­сле­до­вать уро­вень аль­бу­ми­на, би­ли­ру­би­на, тран­са­ми­наз и ще­лоч­ной фос­фа­та­зы в кро­ви.}

^{Бес­кон­троль­ное па­рен­те­раль­ное пи­та­ние соз­да­ет боль­шой риск для ре­бён­ка. Пе­ред про­ве­де­ни­ем па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния не­об­хо­ди­мо ста­би­ли­зи­ро­вать со­стоя­ние ре­бён­ка от яв­ле­ний аци­до­за, а за­тем рас­счи­тать ре­жим вве­де­ния (60-120 ккал/кг/сут).}

^{Ин­гре­ди­ент­ный со­став для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния:}

1. Растворы кристаллических ами­но­кис­ло­т вво­дят в 1-е су­тки из рас­чё­та 0,5 г/кг, на 2-е су­тки - 1 г/кг, на 3-и су­тки - 1,5 г/кг, на 4-е су­тки - 2 г/кг, на 5-е су­тки - 2,5 г/кг. Боль­ше 2,5 г/кг не ре­ко­мен­ду­ют (мак­си­мум в ис­клю­чи­тель­ных слу­ча­ях мож­но до­ве­сти до 3 г/кг). По­треб­ность в азо­те у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей 0,22-0,35 г/кг/сут. На 1 г азо­та тре­бу­ет­ся вве­сти 150-200 ккал глю­ко­зы, как энер­го­но­си­те­ля. У но­во­ро­ж­дён­ных де­тей ис­поль­зу­ют пре­па­ра­ты ами­но­кис­лот «Ами­но­пед 5 % и 10 %», «Ами­но­вез N-дет­ский 6 %», «Тро­фа­мин», «Ва­мин-ин­фант» (табл. 47). Пре­па­рат «Ами­но­пед» 5 % рас­твор вво­дит­ся но­во­ро­ж­дён­ным в до­зе 30-40 мл/кг/сут, а 10 % рас­твор на­зна­ча­ет­ся в до­зе 15-20 мл/кг/сут. «Ами­но­пед» со­дер­жит 18 эс­сен­ци­аль­ных и не­эс­сен­ци­аль­ных ами­но­кис­лот в со­че­та­нии с тау­ри­ном. Спектр ами­но­кис­лот пре­па­ра­та со­от­вет­ст­ву­ет ами­но­грам­ме кро­ви пу­по­ви­ны. «Ами­но­пед» не со­дер­жит элек­тро­ли­тов.

Применяют также такие растворы кристаллических аминокислот, как аминосол, аминостерил, аминоплазмаль, а для больных с почечной и печёночной недостаточностью – специальные растворы (с приставкой нефро- или гепа-).

В оте­че­ст­вен­ных ами­но­кис­лот­ных пре­па­ра­тах «По­ли­амин» и «Изо­амин» со­дер­жит­ся 71,2 г/л бел­ка или 11,3 г/л азо­та (ко­эф­фи­ци­ент пе­ре­счё­та азо­та в бе­лок 6,25). Ис­поль­зу­ют­ся бел­ко­вые гид­ро­ли­за­ты с со­дер­жа­ни­ем азо­та от 7 до 9 г/л (толь­ко 50 % азо­та пред­став­ле­но в ви­де ами­но­кис­лот).

Гид­ро­ли­зат на­зна­ча­ют по 15-35 мл/кг/сут, что со­от­вет­ст­ву­ет 135-300 мг/кг азо­та или 1-2 г/кг бел­ка. Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать и бе­лок съе­ден­ной пи­щи (мо­ло­ка), ко­то­рую удер­жал в же­луд­ке ре­бё­нок. Ми­ни­маль­ная по­треб­ность в азо­те 150 мг/кг, что со­став­ля­ет 1 г/кг ами­но­кис­лот.

Следует отметить, что гидролиз белковых молекул, содержащихся в препаратах крови (кровь, плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты), происходит в течение более 24 суток, поэтому они не могут считаться источниками белкового парентерального питания.

2. Жи­ры мож­но вве­сти при дли­тель­ном па­рен­те­раль­ном пи­та­нии в стар­то­вой до­зе в 1-й день те­ра­пии до 0,5 г/кг, во 2-й – до 1 г/кг, в 3-й – 1,5 г/кг, на 4-й – 2 г/кг (ес­ли у ре­бен­ка сеп­сис, то боль­ше 2 г/кг жи­ра не на­зна­ча­ют), в 5-й – 2,5 г/кг, в 6-й – 3-3,5 г/кг. Жи­ро­вые эмуль­сии в по­след­ние го­ды ре­ко­мен­ду­ет­ся вво­дить в ро­диль­ных до­мах 1 уров­ня с 8-10 су­ток жиз­ни, а в уч­ре­ж­де­ни­ях 2-го или 3-го уров­ня спус­тя 72 ч по­сле ро­ж­де­ния.

Так как жиры не растворяются в воде, то они осмотически неактивные. При введении жира организм обеспечивается не только энергетическим субстратом, но и незаменимыми жирными кислотами (линолевой, линоленовой). Жи­ры ис­поль­зу­ют­ся в ви­де 10 % ин­тра­ли­пи­да (табл. 49) или 20 % рас­тво­ра, ко­то­рый изо­то­ни­чен плаз­ме кро­ви и его мож­но вво­дить в пе­ри­фе­ри­че­ские ве­ны. При­ме­ня­ют ин­фу­зи­он­ные на­со­сы ти­па «Ин­фу­зо­мат» или «Ле­нио­мат». Ско­рость вве­де­ния ин­тра­ли­пи­да 150 мг/кг/ч, что эк­ви­ва­лент­но 3,6 г/кг/сут.

Также используются растворы препараты липовеноз и липофундин S.

^{Энер­ге­ти­че­ская цен­ность 1 г жи­ра со­став­ля­ет 9,3 ккал.}

^{3. Уг­ле­во­ды – в 1-й день жиз­ни 8 г/кг, во 2-й – 10 г/кг, в 3-й – 10 г/кг, на 4-5 день – 12 г/кг, на 6-й – 14 г/кг. Уг­ле­во­ды, как традиционные донаторы энергии, вво­дят­ся в ви­де глю­ко­зы не бо­лее 12,5 % рас­тво­ра (1 литр 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы да­ет 410 ккал). Инсулин новорождённым детям не рекомендуется вводить.}

^{Энер­ге­ти­че­ская цен­ность 1 г глю­ко­зы 4,1 ккал (1 ккал = 4,17 кдж).}

^{От­но­ше­ние ме­ж­ду «не­бел­ко­вы­ми» и «бел­ко­вы­ми» ка­ло­рия­ми долж­но быть око­ло 10:1. В по­след­ние го­ды не ре­ко­мен­ду­ет­ся учи­ты­вать в су­точ­ном ка­ло­ра­же энер­ге­ти­че­скую цен­ность бел­ка, со­дер­жа­ще­го­ся в рас­тво­ре кри­стал­ли­че­ских ами­но­кис­лот. По­это­му су­точ­ное энер­го­обес­пе­че­ние осу­ще­ст­в­ля­ет­ся вве­де­ни­ем 10-12,5 % рас­тво­ра глю­ко­зы и 20 % рас­тво­ра ин­тра­ли­пи­да.}

^{На­груз­ка жид­ко­стью обыч­но со­став­ля­ет 3/4 от фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти в во­де.}

^{С пер­во­го дня про­ве­де­ния па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния не­об­хо­ди­мо вво­дить 3 ммоль/кг на­трия (что со­от­вет­ст­ву­ет 20 мл/кг/сут изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра хло­ри­да на­трия) и 2,5 ммоль/кг ка­лия (1 мл 7,5 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да ра­вен 1 ммоль ка­лия, т.е. сле­ду­ет вво­дить в ин­фу­зат 2,5 мл ка­лия хло­ри­да). Кро­ме то­го, за ру­бе­жом для но­во­ро­ж­дён­ных при­ме­ня­ют­ся ком­плекс­ные рас­тво­ры ви­та­ми­нов для па­рен­те­раль­но­го вве­де­ния – Solivit-N, Vitalipid-N (MNI-Pediatrics), ко­то­рый до­бав­ля­ет­ся к ин­тра­ли­пи­ду в до­зе 1-2 мл/кг/сут, Addamel (рас­твор ком­плек­са мик­ро­эле­мен­тов) в до­зе 2-3 мл/кг/сут в пер­вые су­тки и по 3 мл/кг/сут в те­че­ние по­сле­дую­щих 3-5 дней жиз­ни.}

^{Рас­тво­ры глю­ко­зы, ами­но­кис­лот и элек­тро­ли­тов мож­но вво­дить из од­но­го со­су­да, а жи­ро­вые эмуль­сии – обя­за­тель­но из дру­гой ём­ко­сти и в дру­гую ве­ну. Жир вво­дит­ся в те­че­ние 20 ча­сов с пе­ре­ры­вом в 4 ча­са (или 2 раза по 10 ча­сов с 2-х ча­со­вым пе­ре­ры­вом). Жи­ры долж­ны по­кры­вать 40 % су­точ­ной энер­ге­ти­че­ской по­треб­но­сти, как при эн­те­раль­ном вскарм­ли­ва­нии. Ус­вое­ние жи­ра улуч­ша­ет­ся, ес­ли в ка­ж­дый 1 мл жи­ро­вой эмуль­сии до­ба­вить 5 ED ге­па­ри­на.}

^{Аб­со­лют­ным про­ти­во­по­ка­за­ни­ем для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния яв­ля­ют­ся де­ком­пен­са­ция кро­во­об­ра­ще­ния и ги­пок­се­мия (Р}_а^О₂ ^{ме­нее 50 мм Hg, так как в этих слу­ча­ях пи­та­тель­ные суб­стра­ты не ути­ли­зи­ру­ют­ся). От­но­си­тель­ным про­ти­во­по­ка­за­ни­ем для на­зна­че­ния жи­ро­вых эмуль­сий яв­ля­ют­ся ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия (об­щий би­ли­ру­бин бо­лее 170 мкмоль/л) и ги­по­коа­гу­ля­ция с кро­во­то­чи­во­стью.}

^{У де­тей с экс­тре­маль­но низ­кой мас­сой те­ла (до 1000 г) вве­де­ние рас­тво­ров глю­ко­зы не­ред­ко при­во­дит к ги­перг­ли­ке­мии с по­сле­дую­щим раз­ви­ти­ем ос­мо­ти­че­ско­го диу­ре­за и де­гид­ра­та­ции. По­это­му не­об­хо­ди­мо кон­тро­ли­ро­вать уро­вень глю­ко­зы в сы­во­рот­ке кро­ви. Ин­су­лин в та­ких слу­ча­ях про­ти­во­по­ка­зан, т.к. мо­жет раз­вить­ся не­пред­ска­зуе­мая ги­пог­ли­ке­мия, ко­то­рая спро­во­ци­ру­ет внут­ри­же­лу­доч­ко­вые кро­во­из­лия­ния. Глю­ко­зу сле­ду­ет вво­дить мед­лен­но со ско­ро­стью 4-6 мг/кг/мин или 6-8 г/кг/сут (ско­рость ес­те­ст­вен­ной ути­ли­за­ции глю­ко­зы) и под кон­тро­лем уров­ня глю­ко­зы в кро­ви. По­сте­пен­но ко­ли­че­ст­во глю­ко­зы мож­но уве­ли­чить до 11-13 мг/кг/мин (16-18 г/кг/сут) на 2-3 не­де­ле жиз­ни. При по­яв­ле­нии сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти не­об­хо­ди­мо сни­зить ко­ли­че­ст­во вво­ди­мой жид­ко­сти.}

^{При улуч­ше­нии со­стоя­ния ре­бён­ка на­чи­на­ют час­тич­ное па­рен­те­раль­ное пи­та­ние. По­ни­жа­ет­ся до­ля па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния и мед­лен­но по­вы­ша­ет­ся до­ля эн­те­раль­но­го вскарм­ли­ва­ния. Ко­гда ус­вое­ние груд­но­го мо­ло­ка дос­тиг­нет 150 мл/кг при ораль­ном вве­де­нии, то­гда па­рен­те­раль­ное пи­та­ние сле­ду­ет пре­кра­тить.}

^{На­зна­че­ние эн­те­раль­но­го пи­та­ния ре­ша­ет­ся ин­ди­ви­ду­аль­но. Ес­ли по­сле проб­но­го вве­де­ния че­рез зонд 1-2 мл груд­но­го мо­ло­ка не воз­ни­ка­ет взду­тия жи­во­та и сры­ги­ва­ний, а че­рез 2-3 ча­са в же­луд­ке не ос­та­лось мо­ло­ка, то мож­но по­сте­пен­но уве­ли­чи­вать объ­ём мо­ло­ка.}

^{При­мер. Ре­бё­нок ро­дил­ся с мас­сой те­ла 1 кг, воз­раст 3 су­ток. Ему тре­бу­ет­ся 20-24 ккал/кг/сут, т.е. 20-24 ккал/сут.}

^{Со­став ин­фу­за­та для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния:}

^{1) 10 % глю­ко­за 30 мл = 12,3 ккал (+ 15 ED ге­па­ри­на);}

^{2) 10 % ин­тра­ли­пид 10 мл = 10 ккал (+ 25 ED ге­па­ри­на);}

^{3) по­треб­ность в азо­те 0,15 г/кг/сут = 0,15 г/сут (в 1 г ами­но­кис­лот со­дер­жит­ся 8 г азо­та), что со­от­вет­ст­ву­ет ≈ 20 мл 10 % «Ами­но­пе­да».}

^{Энер­ге­ти­че­ская цен­ность все­го: 40 мл = 22,3 ккал.}

^{В этот ин­фу­зат (не в жи­ро­вую эмуль­сию) до­пол­ни­тель­но 20 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра хло­ри­да на­трия, что со­от­вет­ст­ву­ет 3 ммоль/кг/сут на­трия и 2,5 мл 7,5% рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да (2,5 ммоль ка­лия).}

^{Ито­го: внут­ри­вен­но жид­ко­сти 40 + 20 + 20 + 2,5 = 80,5 (мл).}

^{При про­ве­де­нии па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния пред­поч­ти­тель­но ис­поль­зо­вать си­ла­сти­ко­вые или теф­ло­но­вые ка­те­те­ры, а так­же спе­ци­аль­ные фильт­ры. Ка­те­те­ры вво­дят в пе­ри­фе­ри­че­ские ве­ны, в ко­то­рые мож­но вли­вать рас­тво­ры глю­ко­зы не бо­лее 12,5 %, так как вы­со­ко­ос­мо­ляр­ные рас­тво­ры (> 900 мосм/л) час­то вы­зы­ва­ют фле­би­ты.}

^{Су­точ­ный ка­ло­раж обыч­но не пре­вы­ша­ет 80-90 ккал/кг.}

^{Для умень­ше­ния воз­мож­но­сти тром­би­ро­ва­ния ка­те­те­ров к глю­ко­зе с со­ле­вы­ми рас­тво­ра­ми до­бав­ля­ют ге­па­рин из рас­че­та 0,5 ЕД на 1 мл рас­тво­ра, а в жи­ро­вые эмуль­сии 1 ЕД на 1 мл. Ка­те­тер в пе­ри­фе­ри­че­ской ве­не мо­жет сто­ять не бо­лее 1-2 не­де­ли.}

^{Таб­ли­ца 49}

^{Энер­ге­ти­че­ская цен­ность рас­тво­ров для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния}