Но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей раннего возраста

Вод­но-элек­тро­лит­ный об­мен у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей ла­биль­ный. При на­ру­ше­нии ухо­да за ни­ми и при раз­лич­ных па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях воз­мож­но бы­строе раз­ви­тие де­гид­ра­та­ции (обез­во­жи­ва­ние, эк­си­коз), при ко­то­рой мо­жет из­ме­нять­ся ос­мо­ляр­ность жид­ко­стей с про­яв­ле­ни­ем раз­лич­ных син­дро­мов.

Об­щее со­дер­жа­ние во­ды и её пе­ре­рас­пре­де­ле­ние в ор­га­низ­ме из­ме­ня­ет­ся в за­ви­си­мо­сти от гес­та­ци­он­но­го воз­рас­та (табл. 32).

У не­до­но­шен­ных де­тей пре­об­ла­да­ет объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти, ко­то­рый лег­ко сни­жа­ет­ся (де­гид­ра­та­ция) при раз­лич­ных не­бла­го­при­ят­ных ус­ло­ви­ях (де­фек­ты вы­ха­жи­ва­ния, за­бо­ле­ва­ния с вы­ра­жен­ным ток­си­ко­зом и др.). По­те­ря во­ды до 8,7 % от мас­сы те­ла у но­во­ро­ж­дён­ных кли­ни­че­ски не со­про­во­ж­да­ет­ся при­зна­ка­ми обез­во­жи­ва­ния.

Об­щее ко­ли­че­ст­во во­ды на 1 кг мас­сы те­ла у де­тей боль­ше, чем у взрос­ло­го, но на 1 м² по­верх­но­сти те­ла – зна­чи­тель­но мень­ше.

Таб­ли­ца 34

Ко­ли­че­ст­во во­ды в ор­га­низ­ме ре­бён­ка в за­ви­си­мо­сти

от гес­та­ци­он­но­го воз­рас­та в % от мас­сы те­ла

(Фри­ис-Хан­сен Б., 1972)

Вод­ный ба­ланс, ос­мо­ляль­ность (мосм/кг) био­ло­ги­че­ских жид­ко­стей и рас­пре­де­ле­ние ком­по­нен­тов об­щей во­ды ор­га­низ­ма ре­гу­ли­ру­ют­ся поч­ка­ми. Поч­ки луч­ше за­щи­ща­ют от ги­пер­гид­ра­та­ции, чем от де­гид­ра­та­ции. В пер­вую оче­редь со­хра­ня­ет­ся по­сто­ян­ст­во ос­мо­ляль­но­сти, а не объ­ё­ма.

Объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти за­ви­сит в ос­нов­ном от со­дер­жа­ния ио­нов на­трия. Ос­мо­ляль­ность вне­кле­точ­ной жид­ко­сти за счет бел­ков не­сколь­ко вы­ше, чем внут­ри­кле­точ­ной. Мо­ле­ку­лы во­ды пе­ре­ме­ща­ют­ся в со­от­вет­ст­вии с ос­мо­ти­че­ским гра­ди­ен­том ио­нов так, что кон­цен­тра­ции рас­тво­ров вы­рав­ни­ва­ют­ся. Не­об­хо­ди­мым ус­ло­ви­ем нор­маль­ной функ­ции ор­га­нов яв­ля­ет­ся под­дер­жа­ние объ­ё­ма цир­ку­ли­рую­щей кро­ви (ОЦК), ко­то­рое обес­пе­чи­ва­ет­ся сер­деч­ным вы­бро­сом, об­щим пе­ри­фе­ри­че­ским со­су­ди­стым со­про­тив­ле­ни­ем (ОПСС), ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­те­мой, про­стаг­лан­ди­на­ми и ка­те­хо­ла­ми­на­ми.

Для ре­гу­ля­ции ОЦК не­об­хо­ди­мо под­дер­жи­вать ба­ланс на­трия, от ко­то­ро­го за­ви­сит рас­пре­де­ле­ние вне­кле­точ­ной жид­ко­сти. Ан­гио­тен­зин II вы­зы­ва­ет кон­ст­рик­цию пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов и по­вы­ша­ет ре­аб­сорб­цию на­трия в про­кси­маль­ных ка­наль­цах по­чек. Аль­до­сте­рон уси­ли­ва­ет транс­порт на­трия в дис­таль­ных ка­наль­цах, т.е. спо­соб­ст­ву­ет за­держ­ке на­трия в ор­га­низ­ме, а так­же уве­ли­чи­ва­ет вы­ве­де­ние ка­лия из ор­га­низ­ма. Вслед за этим про­цес­сом про­ис­хо­дит пас­сив­ная диф­фу­зия во­ды и вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти. В от­вет на по­вы­ше­ние ос­мо­ляр­но­сти плаз­мы вы­де­ля­ет­ся ан­ти­диу­ре­ти­че­ский гор­мон (ан­ти­диу­рек­тин, или АДГ), ко­то­рый спо­соб­ст­ву­ет ре­аб­сорб­ции во­ды в по­чеч­ных ка­наль­цах. Дей­ст­вие вы­ше пе­ре­чис­лен­ных гор­мо­нов у де­тей пер­во­го го­да жиз­ни зна­чи­тель­но ме­нее вы­ра­же­но, чем у де­тей стар­ше 1 го­да.

По­треб­ность в жид­ко­сти тем вы­ше, чем мень­ше гес­та­ци­он­ный воз­раст ре­бён­ка. Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в во­де за­ви­сит от мас­сы те­ла ре­бён­ка при ро­ж­де­нии (табл. 33, 34).

Таб­ли­ца 35

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в жид­ко­сти не­до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в за­ви­си­мо­сти воз­рас­та и мас­сы те­ла при ро­ж­де­нии (мл/кг/сут)

Таб­ли­ца 36

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в жид­ко­сти у до­но­шен­ных

но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та (мл/кг/сут)

Сле­ду­ет учи­ты­вать не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды при ис­па­ре­нии во вре­мя ды­ха­ния и с по­верх­но­сти ко­жи, т.е. perspiratio insensibilis. При мас­се те­ла ре­бён­ка бо­лее 1500 г не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды со­став­ля­ют 40-50 мл/кг/сут, при­чем че­рез сли­зи­стые обо­лоч­ки ды­ха­тель­ных пу­тей в 2 раза мень­ше, чем с по­верх­но­сти ко­жи.

Не­ощу­ти­мые по­те­ри жид­ко­сти уве­ли­чи­ва­ют­ся:

1. при ис­поль­зо­ва­нии от­кры­тых реа­ни­ма­ци­он­ных сис­тем и лу­чи­сто­го те­п­ла (на 20-40 % боль­ше по срав­не­нию с со­дер­жа­ни­ем ре­бён­ка в ку­ве­зе);

2. при фо­то­те­ра­пии (на 10-20 %).

Та­кие по­те­ри жид­ко­сти мож­но умень­шить при ув­лаж­не­нии и со­гре­ва­нии ки­сло­род­но-воз­душ­ной сме­си. Для этой же це­ли мож­но ис­поль­зо­вать ша­поч­ку на го­ло­ву ре­бён­ка, раз­лич­ных «эк­ра­нов» из фоль­ги или пла­сти­ка для сни­же­ния по­те­ри те­п­ла и ис­па­ре­ния во­ды (не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды умень­ша­ют­ся на 10-30 %).

Не­об­хо­ди­мо из­бе­гать пе­ре­груз­ки во­дой но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка, осо­бен­но не­до­но­шен­но­го, т.к. это мо­жет при­вес­ти к:

• отё­кам;

• раз­ви­тию нек­ро­ти­зи­рую­ще­го эн­те­ро­ко­ли­та;

• от­кры­тию бо­тал­ло­ва про­то­ка;

• сер­деч­ной не­дос­та­точ­ность (ги­пер­во­ле­мия).

Ос­нов­ное влия­ние на рас­пре­де­ле­ние жид­ко­стей ока­зы­ва­ют элек­тро­ли­ты.

Роль глю­ко­зы и мо­че­ви­ны в этом про­цес­се не­зна­чи­тель­ная. Од­на­ко при ги­перг­ли­ке­мии в ре­зуль­та­те из­бы­точ­но­го внут­ри­вен­но­го вве­де­ния кон­цен­три­ро­ван­ных рас­тво­ров глю­ко­зы по­вы­ша­ет­ся ос­мо­ляр­ность плаз­мы, что мо­жет при­вес­ти к лак­тат-аци­до­зу, отё­ку го­лов­но­го моз­га и де­гид­ра­та­ции из-за ос­мо­ти­че­ско­го диу­ре­за. Элек­тро­ли­ты жид­ко­сти (табл. 35) оп­ре­де­ля­ют её ос­мо­ти­че­скую кон­цен­тра­цию, ко­то­рая у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных на­хо­дит­ся в пре­де­лах 300 мосм/л, а у не­до­но­шен­ных – 252-354 мосм/л.

Таб­ли­ца 37

Со­дер­жа­ние не­ко­то­рых ми­не­раль­ных эле­мен­тов в сы­во­рот­ке (С),

плаз­ме (П) кро­ви и в эрит­ро­ци­тах (Э) у де­тей (свод­ные дан­ные)

Ио­ны на­трия (Na⁺) в ос­нов­ном со­дер­жат­ся во вне­кле­точ­ной жид­ко­сти, т.е. в плаз­ме и ин­тер­сти­ци­аль­ной жид­ко­сти (табл. 25). На­трий обес­пе­чи­ва­ет 90 % ка­тио­нон­ной ос­мо­ляль­но­сти вне­кле­точ­ной жид­ко­сти. Во внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти его кон­цен­тра­ция не­зна­чи­тель­ная. По­треб­ность в на­трии у но­во­ро­ж­дён­ных со­став­ля­ет 2-3 ммоль/кг, ко­то­рая обес­пе­чи­ва­ет­ся мо­ло­ком ма­те­ри. У глу­бо­ко не­зре­лых де­тей су­точ­ная по­треб­ность в на­трии дос­ти­га­ет 4-6 ммоль/кг/сут. У не­до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных де­тей уро­вень на­трия в пер­вые дни жиз­ни по­вы­ша­ет­ся, од­на­ко на 2-6 не­де­ле сни­жа­ет­ся, т.к. у них ог­ра­ни­че­на спо­соб­ность за­дер­жи­вать на­трий. Со­дер­жа­ние его в сы­во­рот­ке кро­ви на­хо­дит­ся в пре­де­лах 140,5-154,7 ммоль/л, а в эрит­ро­ци­тах 25,5-26,2 ммоль/л.

Ги­по­нат­рие­мия от­ме­ча­ет­ся при сни­же­нии кон­цен­тра­ции на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви ме­нее 130 ммоль/л. При уров­не на­трия ни­же 115 ммоль/л на­блю­да­ет­ся «вод­ная ин­ток­си­ка­ция».

Ги­по­нат­рие­мия раз­ви­ва­ет­ся при:

• час­тых рво­те и сры­ги­ва­ни­ях;

• над­по­чеч­ни­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти;

• по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти;

• диа­рей­ном син­дро­ме;

• внут­ри­вен­ных вве­де­ни­ях боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва глю­ко­зы (от­но­си­тель­ное сни­же­ние на­трия);

• син­дро­ме не­аде­к­ват­ной (по­вы­шен­ной) сек­ре­ции ан­ти­диу­ре­ти­че­ско­го гор­мо­на при ин­тен­сив­ном стрес­се, тя­жё­лой ас­фик­сии, ме­нин­ги­те (ги­по­нат­рие­мия раз­ве­де­ния);

• псев­до­аль­до­сте­ро­низ­ме (сни­жен­ная ре­ак­ция ка­наль­цев по­чек на аль­до­сте­рон);

• те­ра­пии диу­ре­ти­ка­ми (са­лу­ре­ти­ки).

Ги­пер­нат­рие­мия встре­ча­ет­ся у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей при кон­цен­тра­ции на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 150 ммоль/л.

При­чи­ны ги­пер­нат­рие­мии:

• внут­ри­че­реп­ная ро­до­вая трав­ма (со­дер­жа­ние на­трия в сы­во­рот­ке по­вы­ша­ет­ся на 4 день по­сле ро­ж­де­ния до 175,8±2,7 ммоль/л);

• ги­пер­то­ни­че­ская де­гид­ра­та­ция;

• иат­ро­ген­ные ос­лож­не­ния – из­бы­точ­ное вве­де­ние гид­ро­кар­бо­на­та на­трия и дру­гих рас­тво­ров, со­дер­жа­щих на­трий (рас­тво­ры ами­но­кис­лот, аль­бу­ми­на и др.);

• из­бы­точ­ные по­те­ри во­ды (при­ме­не­ние фо­то­те­ра­пия, лу­чи­стых ис­точ­ни­ков те­п­ла, боль­шие де­фек­ты ко­жи и др.).

Со­дер­жа­ние в сы­во­рот­ке кро­ви хло­ра (Сl^-) у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей со­став­ля­ет 107±7 ммоль/л. Хло­рид – ос­нов­ной ани­он внут­ри­со­су­ди­стой жид­ко­сти и же­лу­доч­но­го со­ка, ко­то­рый пас­сив­но про­хо­дит че­рез кле­точ­ную мем­бра­ну вслед за на­три­ем, од­на­ко в по­чеч­ных ка­наль­цах воз­мо­жен и ак­тив­ный транс­порт. Во вне­кле­точ­ной жид­ко­сти со­дер­жит­ся 90 % анио­на хло­ра. Ги­по­хло­ре­мия (по­те­ри ио­нов хло­ра ме­нее 90 ммоль/л) час­то со­про­во­ж­да­ет ги­по­нат­рие­мию, рес­пи­ра­тор­ный аци­доз, ме­та­бо­ли­че­ский ал­ка­лоз и отеч­ный син­дром. Хлор­пе­ния про­яв­ля­ет­ся син­дро­мом «вод­ной ин­ток­си­ка­ции». Ги­пер­хло­ре­мия раз­ви­ва­ет­ся при рес­пи­ра­тор­ном ал­ка­ло­зе и не­са­хар­ном диа­бе­те.

Ка­лий (К⁺) – это ос­нов­ной ка­ти­он внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти, ко­то­рый при­ни­ма­ет уча­стие в под­дер­жа­нии её ос­мо­ляль­но­сти и мем­бран­но­го по­тен­циа­ла по­коя. Ка­лий сти­му­ли­ру­ет син­тез аце­тил­хо­ли­на, ак­ти­ви­ру­ет аде­но­зин­три­фос­фа­та­зу, вхо­дит в со­став креа­тин­фос­фа­та. Син­тез бел­ка и гли­ко­ге­на, т.е. ана­бо­ли­че­ские про­цес­сы, про­ис­хо­дит с по­гло­ще­ни­ем ио­нов ка­лия.

Ка­лий вса­сы­ва­ет­ся в тон­ком ки­шеч­ни­ке и ре­аб­сор­би­ру­ет­ся из клу­боч­ко­во­го фильт­ра­та на 85-90 %. Часть К⁺ сек­ре­ти­ру­ет­ся в дис­таль­ных ка­наль­цах. Этот про­цесс ре­гу­ли­ру­ет­ся аль­до­сте­ро­ном, ко­то­рый уси­ли­ва­ет вы­де­ле­ние ка­лия. Аци­доз спо­соб­ст­ву­ет вы­хо­ду К⁺ из кле­ток, ал­ка­лоз – про­ти­во­по­лож­ный эф­фект. Су­точ­ная по­треб­ность в ка­лии у но­во­ро­ж­дён­ных со­став­ля­ет 1,5-3 ммоль/кг/сут. В груд­ном мо­ло­ке ка­лия со­дер­жит­ся 13 ммоль/л.

Во внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти со­дер­жит­ся 98 % (150 ммоль/л) все­го ка­лия (скры­тое де­по K⁺). Ко­ли­че­ст­во ка­лия во вне­кле­точ­ной жид­ко­сти оп­ре­де­ля­ет­ся не толь­ко со­дер­жа­ни­ем К⁺ в ор­га­низ­ме, но так­же уров­нем рН плаз­мы и об­щим со­дер­жа­ни­ем Na⁺. По­это­му уро­вень К⁺ в плаз­ме толь­ко кос­вен­но от­ра­жа­ет его за­па­сы в ор­га­низ­ме, что мо­жет при­во­дить к ди­аг­но­сти­че­ским ошиб­кам. У здо­ро­вых не­до­но­шен­ных де­тей со­дер­жа­ние К⁺ в сы­во­рот­ке кро­ви ко­леб­лет­ся от 3,4±0,7 до 6,5±0,09 ммоль/л, у до­но­шен­ных 5,4±1,3 ммоль/л.

В эрит­ро­ци­тах (эта­лон кле­ток) уро­вень К⁺ у не­до­но­шен­ных де­тей в пер­вые 5 су­ток жиз­ни со­став­ля­ет 70,9-79,3 ммоль/л, ко­то­рый уве­ли­чи­ва­ет­ся до 99-102 ммоль/л к 10 дню-2 мес жиз­ни, у до­но­шен­ных – 82±12 ммоль/л.

Ги­по­ка­лие­мия на­блю­да­ет­ся при сни­же­нии К⁺ в сы­во­рот­ке кро­ви ни­же 3,5 ммоль/л. При­чи­ны ги­по­ка­лие­мии:

• час­тые и обиль­ные рво­ты, по­но­сы;

• го­ло­да­ние;

• дли­тель­ное при­ме­не­ние са­лу­ре­ти­ков (диа­кар­ба, фу­ро­се­ми­да и др.);

• про­дол­жи­тель­ная те­ра­пия глю­ко­кор­ти­кои­да­ми (пред­ни­зо­лон, гид­ро­кор­ти­зон), ди­гок­си­ном, ин­су­ли­ном;

• не­ра­цио­наль­ное внут­ри­вен­ное вве­де­ние боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да или глю­ко­зы без до­бав­ле­ния ка­лия;

• ги­пе­раль­до­сте­ро­низм;

• син­дром Бар­тте­ра (со­че­та­ние с ги­по­хло­ре­ми­че­ским ал­ка­ло­зом,

ги­пер­ре­ни­не­ми­ей при нор­маль­ном ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии).

Ги­по­ка­лие­мия обыч­но со­про­во­ж­да­ет­ся де­фи­ци­том хло­ри­да и ме­та­бо­ли­че­ским ал­ка­ло­зом. На ЭКГ при ги­по­ка­лие­мии от­ме­ча­ет­ся низ­кий и ши­ро­кий зу­бец Т, уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла QT, сни­же­ние S-T и по­яв­ле­ние вол­ны U (двух­фаз­ный зу­бец T+U). Ги­по­ка­лие­мия опас­на для жиз­ни и тре­бу­ет бы­ст­ро­го на­сы­ще­ния ор­га­низ­ма ка­ли­ем (внут­ри­вен­но или внутрь).

Ги­пер­ка­лие­мия (К⁺ в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 6,5-7,5 ммоль/л) у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей мо­жет от­ме­чать­ся при:

• тя­жё­лой ас­фик­сии;

• низ­кой гло­ме­ру­ляр­ной фильт­ра­ции (ост­рая по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность, не­зре­лость ка­наль­цев);

• ост­рой над­по­чеч­ни­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти (ас­со­ции­ру­ет­ся с ги­по­нат­рие­ми­ей);

• го­ло­да­нии;

• ге­мо­ли­ти­че­ской (сер­по­вид­нок­ле­точ­ной) ане­мии;

• ме­та­бо­ли­че­ском аци­до­зе;

• за­мен­ных пе­ре­ли­ва­ни­ях кро­ви;

• из­бы­точ­ном вве­де­нии пре­па­ра­тов ка­лия;

• позд­ней пе­ре­вяз­ке пу­по­ви­ны (по­ли­ци­те­мия).

Ги­по­каль­цие­мия, ги­по­нат­рие­мия, аци­доз и ги­по­маг­ние­мия по­вы­ша­ют не­га­тив­ный эф­фект ги­пер­ка­лие­мии. Кли­ни­че­ски ги­пер­ка­лие­мия у но­во­ро­ж­дён­ных про­яв­ля­ет­ся при К⁺ в плаз­ме > 7 ммоль/л. По­ра­жа­ет­ся пре­иму­ще­ст­вен­но серд­це, т.к. из­бы­ток К⁺ на­ру­ша­ет про­во­ди­мость.

На ЭКГ при ги­пер­ка­лие­мии: вы­со­кие ост­ро­ко­неч­ные зуб­цы Т, уве­ли­че­ние ин­тер­ва­ла PQ и рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS, сни­же­ние зуб­ца Р, де­прес­сия сег­мен­та ST, АВ-бло­ка­да, или на­ру­ше­ние внут­ри­же­лу­доч­ко­вой про­во­ди­мо­сти. При уров­не К⁺ в плаз­ме бо­лее 7,5-10 ммоль/л мо­гут раз­вить­ся же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия, фиб­рил­ля­ция или мер­ца­ние же­лу­доч­ков и аси­сто­лия.

При­чи­ны де­гид­ра­та­ции (обез­во­жи­ва­ния):

1. Сни­жен­ное по­сту­п­ле­ние жид­ко­сти в ор­га­низм ре­бён­ка.

2. Уве­ли­чен­ный объ­ём не­ощу­ти­мых по­терь (НП):

- по­вы­шен­ная ми­нут­ная вен­ти­ля­ция лёг­ких (та­хип­ноэ));

- уве­ли­че­ние ок­ру­жаю­щей тем­пе­ра­ту­ры бо­лее тер­мо­ней­траль­ной;

- вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра те­ла (НП до 300 % или 10 мл/кг/сут на 1˚С по­вы­ше­ния t˚ > 37˚С);

- де­фек­ты кож­ных по­кро­вов (гры­жи пу­поч­но­го ка­на­ти­ка, га­ст­ро­ши­зис);

- про­ве­де­ние фо­то­те­ра­пии (НП до 50-100 %);

- при­ме­не­ние лу­чи­сто­го обог­ре­ва­те­ля (НП до 50 %);

- по­вы­шен­ная дви­га­тель­ная ак­тив­ность, крик ре­бён­ка (НП > 70 %);

- ды­ха­ние су­хим воз­ду­хом (НП > 200 %).

3. Па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри жид­ко­сти при:

- рво­тах (пи­ло­ро­сте­ноз, стран­гу­ля­ци­он­ная ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, соль­те­ряю­щая фор­ма ад­ре­но­ге­ни­таль­но­го син­дро­ма, ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та);

- диа­ре­ях до 20 мл/кг/сут (син­дром маль­аб­сорб­ции, ин­фек­ци­он­ные эн­те­ро­ко­ли­ты, дис­би­оз II-IV сте­пе­ни);

- па­рез ки­шеч­ни­ка (по­те­ри в «треть­ем про­стран­ст­ве» при пе­ри­то­ни­те, сеп­си­се и др.);

- по­ли­урии (ка­наль­це­вый аци­доз);

- ожо­гах и пе­ре­гре­ва­ни­ях.