logo

Так­ти­ка ве­де­ния и ле­че­ния в ан­те­на­таль­ном пе­рио­де.

  1. Оп­ре­де­ле­ние тит­ра ан­ти-Rh-ан­ти­тел у жен­щи­ны не ме­нее 3 раз во вре­мя бе­ре­мен­но­сти. Титр 1:16 и вы­ше обу­слов­ли­ва­ет не­об­хо­ди­мость даль­ней­ше­го ис­сле­до­ва­ния.

  2. Пе­рио­ди­че­ское про­ве­де­ние ам­нио­цен­те­за для оп­ре­де­ле­ния кон­цен­тра­ции би­ли­ру­би­на в ам­нио­ти­че­ской жид­ко­сти у бе­ре­мен­ных жен­щин с по­вы­шен­ным тит­ром ан­ти-Rh-ан­ти­тел (АТ) на 26-28 нед гес­та­ции. Вы­ра­жен­ность ге­мо­ли­за у пло­да яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем для ис­сле­до­ва­ния пу­по­вин­ной кро­ви.

  3. Кор­до­цен­тез про­во­дит­ся для оп­ре­де­ле­ния груп­пы кро­ви пло­да, Ht, ко­ли­че­ст­ва ре­ти­ку­ло­ци­тов, на­ли­чия эрит­роб­ла­стов, уров­ня би­ли­ру­би­на, об­ще­го бел­ка и аль­бу­ми­на.

  4. Отёч­ная фор­ма ГБН вы­яв­ля­ет­ся при УЗИ пло­да.

5. Внут­ри­ут­роб­ные (внут­ри­ма­точ­ные) ге­мо­транс­фу­зии Rh-от­ри­ца­тель­ной кро­ви в пу­поч­ную ве­ну пло­да (ЗПК) про­во­дят­ся с 18 по 32 не­де­лю гес­та­ции. Мож­но при сро­ке 25-27 не­дель про­во­дить внут­ри­ут­роб­ное ЗПК от­мы­ты­ми эрит­ро­ци­та­ми 0(I) груп­пы Rh-от­ри­ца­тель­ной кро­ви 3-4 раза, а за­тем для про­фи­лак­ти­ки отёч­ной фор­мы ГБН сде­лать ро­до­раз­ре­ше­ние, на­чи­ная с 29 не­де­ли гес­та­ции ро­до­раз­ре­ше­ние.

6. Дос­роч­ное ро­до­раз­ре­ше­ние на 34-39 не­де­ле гес­та­ции про­во­дит­ся, ес­ли риск от преж­де­вре­мен­ных ро­дов не пре­вы­ша­ет рис­ка, свя­зан­но­го с внут­ри­ут­роб­ной ге­мо­транс­фу­зи­ей. Ро­ды не­об­хо­ди­мо при­ни­мать в кли­ни­ке с ос­на­ще­ни­ем для за­мен­но­го пе­ре­ли­ва­ния кро­ви.

Ле­че­ние вро­ж­ден­ной отёч­ной фор­мы ГБН

1. Для про­фи­лак­ти­ки ги­пер­во­ле­мии и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти сра­зу же по­сле ро­ж­де­ния ре­бён­ка (че­рез 5-10 с) про­во­дят пе­ре­жа­тие пу­по­ви­ны.

2. Экс­трен­ная опе­ра­ция за­мен­но­го пе­ре­ли­ва­ния кро­ви (ЗПК). Ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­вать све­жую кровь со сро­ком хра­не­ния до 24 ч, кон­сер­ви­ро­ван­ную с цит­рог­лю­ко­фос­фа­том. Кровь долж­на быть со­вмес­ти­ма с кро­вью ма­те­ри и иметь низ­кий титр ан­ти­тел к ан­ти­ге­нам групп кро­ви (ан­ти-А и ан­ти-В ан­ти­тел). Ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ре­ли­вать от­мы­тые или за­мо­ро­жен­ные эрит­ро­ци­ты, ли­бо про­пус­кать кровь че­рез лей­ко­ци­тар­ный фильтр.

При во­дян­ке пло­да мож­но ис­поль­зо­вать 2 ка­те­те­ра, вве­дён­ных в пу­поч­ную ве­ну и пу­поч­ную ар­те­рию, что­бы пе­ре­ли­вать до­нор­скую кровь и од­но­вре­мен­но уда­лять кровь ре­бён­ка.

На­чи­на­ют с вли­ва­ния в пу­поч­ную ве­ну взве­си Rh-от­ри­ца­тель­ной эрит­ро­ци­тар­ной мас­сы (10 мл/кг) в све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­ме с ге­ма­ток­ри­том 70 % (0,7 л/л), а за­тем ЗПК в объ­её­ме 75-80 мл/кг. Ско­рость про­ве­де­ния ЗПК не влия­ет на ко­ли­че­ст­во вы­во­ди­мо­го НБ. По­это­му ЗПК ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить мед­лен­но, ма­лы­ми пор­ция­ми, что­бы из­бе­жать на­ру­ше­ний ге­мо­ди­на­ми­ки. У до­но­шен­ных ЗПК долж­на про­во­дить­ся в те­че­ние 1-2 ч. Мож­но про­вес­ти ЗПК в ко­ли­че­ст­ве 170 мл/кг, при ко­то­ром вы­пус­ка­ют кро­ви на 50 мл боль­ше, чем вли­ва­ют. Во всех пре­па­ра­тах кро­ви со сро­ком хра­не­ния боль­ше 4 ч на­ру­ша­ет­ся функ­ция тром­бо­ци­тов.

3. Во вре­мя ЗПК не­об­хо­ди­мо вес­ти кон­троль за ЦВД (в пре­де­лах 3-5 см Н2О), ЧСС и АД, т.к. при пер­вых при­зна­ках сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти опе­ра­ция пре­кра­ща­ет­ся, и на­зна­ча­ют ди­гок­син в до­зе на­сы­ще­ния 0,03 мг/кг за 2-3 дня.

4. Ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия про­во­дит­ся для по­вы­ше­ния диу­ре­за и бы­ст­рей­ше­го вы­ве­де­ния во­до­рас­тво­ри­мых фо­то­изо­ме­ров би­ли­ру­би­на.

  1. При раз­ви­тии СДР час­то тре­бу­ет­ся про­ве­де­ние ВИВЛ или АИВЛ.

  2. При ге­мор­ра­ги­че­ском син­дро­ме про­во­дит­ся кор­рек­ция ге­мо­ста­за внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем СЗП, ви­ка­со­лом.

  3. При тром­бо­ци­то­пе­нии < 30·109/л пе­ре­ли­ва­ют тром­бо­ци­тар­ную мас­су.

  4. При ги­по­аль­бу­ми­не­мии – 12,5 % рас­твор аль­бу­ми­на в до­зе 1 г/кг.

  5. Де­гид­ра­та­цию фу­ро­се­ми­дом про­во­дят на 2-3 су­тки жиз­ни, ес­ли за этот пе­ри­од вре­ме­ни не на­сту­пи­ла по­те­ря мас­сы те­ла на 20 % и бо­лее.

10. Час­то при­хо­дит­ся про­во­дить по­втор­ные ЗПК до­нор­ской кро­ви, со­вмес­ти­мой и с кро­вью ма­те­ри, и с кро­вью ре­бён­ка.

Ле­че­ние жел­туш­ной фор­мы ГБН

1. Опе­ра­тив­ное ле­че­ние – за­мен­ное пе­ре­ли­ва­ние кро­ви (ЗПК), плаз­ма­фе­рез или ге­мо­сорб­ция при­ме­ня­ют­ся в тя­жё­лых слу­ча­ях ГБН. ЗПК, раз­ра­бо­тан­ная L.Diamond (1947 г.), по­зво­ля­ет вы­вес­ти би­ли­ру­бин и ан­ти­те­ла из кро­ви но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка и вос­пол­нить де­фи­цит эрит­ро­ци­тов. За­мен­ное (об­мен­ное) пе­ре­ли­ва­ние кро­ви но­во­ро­ж­дён­но­му ре­бён­ку при Rh-кон­флик­те про­во­дит­ся све­жей цит­рат­ной (2-3 днев­ной кон­сер­ва­ции) од­но­групп­ной Rh-от­ри­ца­тель­ной кро­вью от до­но­ра, про­ве­рен­но­го на TORCH-ин­фек­цию. Для про­фи­лак­ти­ки ги­пер­ка­лие­мии и аци­до­за боль­ным но­во­ро­ж­дён­ным пе­ре­ли­ва­ют све­жую цель­ную кровь со сро­ком хра­не­ния не бо­лее 24 ч. С це­лью сни­же­ния ве­ро­ят­но­сти на­ру­ше­ний КОС, ги­пер­ка­лие­мии и ги­пер­нат­рие­мии ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ре­ли­ва­ние эрит­ро­ци­тар­ной мас­сы со сро­ком хра­не­ния до 72 ч, раз­ве­дён­ной сра­зу же пе­ред ЗПК све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мой АВ (IV) груп­пы.

Ко­ли­че­ст­во пе­ре­ли­той кро­ви дос­ти­га­ет 2 объ­ё­мов ОЦК, т.е. 170 мл/кг, в те­че­ние 2-3 ч со ско­ро­стью 3-4 мл/мин с че­ре­до­ва­ни­ем вы­ве­де­ния и вве­де­ния по 20 мл (у не­до­но­шен­ных 10 мл) кро­ви. Из­на­чаль­но вы­во­дят 30-40 мл (у не­до­но­шен­ных – 20 мл) кро­ви ре­бён­ка. Ко­ли­че­ст­во вве­дён­ной кро­ви долж­но пре­вы­шать над вы­ве­ден­ной на 50 мл. При уров­не НБ > 400 мкмоль/л ге­мо­транс­фу­зия со­став­ля­ет 250-300 мл/кг.

При АВО-не­со­вмес­ти­мо­сти вли­ва­ют кровь О(I) груп­пы с низ­ки­ми тит­ра­ми ан­ти-А и ан­ти-В ан­ти­тел (агг­лю­ти­ни­на­ми) в объ­её­ме 250-400 мл (при не­об­хо­ди­мо­сти по­втор­ная ге­мо­транс­фу­зия на сле­дую­щие су­тки в том же ко­ли­че­ст­ве). Мож­но в та­ких слу­ча­ях при­ме­нять для ЗПК смесь эрит­ро­ци­тов О(I) груп­пы и плаз­му АВ(IV) груп­пы.

При двой­ном кон­флик­те (од­но­вре­мен­но по Rh- и АВО-ан­ти­ге­нам) ис­поль­зу­ет­ся до­нор­ская кровь О(I) груп­пы, т.к. не­со­вмес­ти­мо­сти по Rh-фак­то­ру в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев не от­ме­ча­ет­ся.

ЗПК при­ме­ня­ют при на­ли­чии аб­со­лют­ных по­ка­за­ний:

Дру­ги­ми по­ка­за­ния­ми для ЗПК в пер­вые су­тки яв­ля­ют­ся:

По­ка­за­ни­ем к по­втор­но­му про­ве­де­нию ЗПК яв­ля­ет­ся по­ча­со­вой при­рост НБ бо­лее 6-10 мкмоль/л/ч че­рез 12 ч по­сле пер­во­го ЗПК.

С 3 су­ток жиз­ни име­ют зна­че­ние толь­ко аб­со­лют­ные циф­ры би­ли­ру­би­на, т.к. по­ча­со­вой при­рост за­мед­ля­ет­ся при раз­ру­ше­нии ан­ти­тел.

Ме­то­ди­ка про­ве­де­ния ЗПК

I. Обо­ру­до­ва­ние:

  1. Ис­точ­ник лу­чи­сто­го те­п­ла.

  2. Обо­ру­до­ва­ние для рес­пи­ра­тор­ной те­ра­пии и реа­ни­ма­ции.

  3. Мо­ни­то­ры для кон­тро­ля ЧСС, АД, ЧД, tº, РО2, РСО2, SaO2.

  4. На­бор ин­ст­ру­мен­тов для ка­те­те­ри­за­ции пу­поч­ной ве­ны и ар­те­рии.

  5. Од­но­ра­зо­вая сис­те­ма для ЗПК.

  6. На­зо­га­ст­раль­ный зонд для уда­ле­ния со­дер­жи­мо­го же­луд­ка пе­ред на­ча­лом опе­ра­ции.

  7. Во­дя­ная ба­ня с кон­тро­ли­руе­мым по­дог­ре­вом для со­гре­ва­ния кро­ви до 37ºС (пе­ре­гре­тая кровь мо­жет вы­звать ге­мо­лиз).

II. Тех­ни­ка вы­пол­не­ния ЗПК.

  1. Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что на оп­ре­де­ле­ние груп­пы кро­ви и про­ве­де­ние проб на со­вмес­ти­мость кро­ви обыч­но ухо­дит до 2 ча­сов. В те­че­ние это­го вре­ме­ни уро­вень би­ли­ру­би­на по­вы­сит­ся, что сле­ду­ет учи­ты­вать при за­ка­зе до­нор­ской кро­ви.

  2. Опе­ра­цию ЗПК про­во­дят в па­ла­те ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Ре­бён­ка по­ло­жить на спи­ну, за­фик­си­ро­вать пе­лён­кой не очень плот­но ниж­ние ко­неч­но­сти.

  3. Вве­сти на­зо­га­ст­раль­ный зонд в же­лу­док с це­лью де­ком­прес­сии и про­фи­лак­ти­ки ре­гур­ги­та­ции и ас­пи­ра­ции же­лу­доч­но­го со­дер­жи­мо­го.

  4. Вы­мыть ру­ки со щёт­кой, на­деть сте­риль­ные ха­лат и пер­чат­ки.

  5. Кровь для ЗПК долж­на быть при­го­тов­ле­на за­ра­нее.

  6. Оп­ре­де­лить груп­пу кро­ви до­но­ра и ре­бён­ка.

  7. Про­ве­рить тем­пе­ра­ту­ру кро­ви и обо­ру­до­ва­ние для её по­дог­ре­ва.

  8. Оп­ре­де­лить ге­ма­ток­рит. Что­бы Ht был на по­сто­ян­ном уров­не, кровь не­об­хо­ди­мо час­то взбал­ты­вать.

  9. Оп­ре­де­лить од­но­крат­но за­ме­щае­мый объ­ём кро­ви (табл. 55).

Таб­ли­ца 55

Объ­ём од­но­крат­но за­ме­щае­мой кро­ви при ЗПК у но­во­ро­ж­дён­ных

(T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995)

Мас­са те­ла но­во­ро­ж­дён­но­го, г

Объ­ем од­но­крат­но за­ме­щае­мой кро­ви, мл

> 3000

20

2000 – 3000

15

1000 – 2000

10

850 – 1000

5

< 850

1 – 3

10. При во­дян­ке пло­да ЗПК вы­пол­ня­ют два вра­ча по ме­то­ди­ке изо­во­ле­ми­че­ско­го ЗПК в объ­ё­ме 2 ОЦК. Один врач кровь вво­дит че­рез пу­поч­ную ве­ну, а дру­гой врач вы­во­дит её че­рез пу­поч­ную ар­те­рию. По этой ме­то­ди­ке пе­ре­ли­ва­ние кро­ви не усу­губ­ля­ет сер­деч­ную не­дос­та­точ­ность.

11. Ис­поль­зу­ют ка­те­тер 5F у де­тей с мас­сой те­ла ме­нее 2000 г, а ка­те­тер 8F у но­во­ро­ж­дён­ных с мас­сой те­ла бо­лее 2 кг.

12. Об­ра­бо­тать ко­жу пе­ред­ней брюш­ной стен­ки, во­круг пуп­ка и ос­та­ток пу­по­ви­ны по­сле­до­ва­тель­но спир­том, 2 % спир­то­вым рас­тво­ром йо­да, за­тем опять спир­том.

13. Об­ло­жить опе­ра­ци­он­ное по­ле сте­риль­ны­ми пе­лён­ка­ми, ос­та­вить от­кры­тым толь­ко пу­поч­ное коль­цо.

14. За­вя­зать ку­со­чек шёл­ко­вой ли­га­ту­ры во­круг ос­но­ва­ния пу­по­ви­ны.

15. Нож­ни­ца­ми от­ре­зать лиш­нюю часть пу­по­ви­ны, ос­та­вив куль­тю дли­ной око­ло 0,5 – 1 см.

16. Най­ти пу­поч­ную ве­ну, ко­то­рая име­ет тон­кие стен­ки, рас­по­ло­же­на бли­же к краю куль­ти пу­по­ви­ны и ши­ре ар­те­рий.

17. Край куль­ти пу­по­ви­ны удер­жи­ва­ет­ся ге­мо­ста­ти­че­ским за­жи­мом.

Пин­це­том пу­поч­ную ве­ну раз­бу­жи­ро­вать и вве­сти ка­те­тер на глу­би­ну рав­ную рас­стоя­нию от ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка до пуп­ка + 0,5 или 1 см.

Дру­гой спо­соб оп­ре­де­ле­ния: дли­на пу­поч­но­го ве­ноз­но­го ка­те­те­ра от его кон­ца до мет­ки на уров­не пу­поч­но­го коль­ца рав­на рас­стоя­нию в см от пле­ча до пуп­ка ми­нус 5 см.

Для этой же це­ли мож­но вос­поль­зо­вать­ся спе­ци­аль­ной но­мо­грам­мой. На рент­ге­но­грам­ме брюш­ной по­лос­ти кон­чик ка­те­те­ра дол­жен на­хо­дить­ся в по­лой ве­не на 0,5-1 см вы­ше диа­фраг­мы.

18. Ка­те­тер за­кре­пить шёл­ко­вой лен­той, кон­цы ко­то­рой при­шить к ос­но­ва­нию куль­ти пу­по­ви­ны. Ни­ко­гда не про­дви­гать ка­те­тер глуб­же рас­чёт­ной ве­ли­чи­ны.

  1.