Лечение пневмоний у новорождённых детей

1. Госпитализация в палату (бокс) интенсивной терапии детского стационара (II этап выхаживания).

2. Организация выхаживания:

   1. свободное пеленание;

   2. спокойная и термонейтральная обстановка;

   3. оптимальное освещение (не очень яркое);

   4. частые перемены положения тела;

   5. тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками;

   6. пребывание недоношенных и детей с тяжёлой сопутствующей патологией в кувезе с оксигенацией 35-40 % кислородом;

   7. оксигенация в кислородной палатке или через биназальный катетер.

3. Адекватное и оптимальное питание ребёнка с учетом толерантности к пище. К груди прикладывают при достижении стабильного компенсированного состояния.

4. Инфузионная терапия.

Суточное количество жидкости ограничивают физиологической потребностью плюс патологические потери:

• при t^ 37^C добавляют 10 мл/кг/сут на каждый 1С;

• при диарее – 10 мл/кг/сут;

• при рвоте – 10 мл/кг/сут;

• при тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий/мин свыше 60.

Рекомендуется 75-80 % жидкости восполнить оральным путём, а внутривенно вводить не более 20-30 мл/кг/сут со скоростью 2 капли/мин, равномерно в течение суток с помощью инфузионного насоса. Быстрое введение большого количества жидкости ведёт к:

• перегрузке объёмом;

• к периферическим отёкам;

• отёку лёгких;

• развитию сердечной недостаточности (чаще правожелудочковой);

• электролитным нарушениям (гипер- или гипонатриемии, гипер- или гипокалиемии);

• гиперосмолярной коме.

Инфузионная терапия при пневмонии заканчивается введением лазикса, чтобы снизить нагрузку объёмом малого круга кровообращения.

V. Коррекция ацидоза. Вводится в вену 2 % раствор натрия гидрокарбоната после расчёта по формуле:

4 % р-р NaHCO₃ (мл) = ВЕ  массу тела(в кг)  0,3.

Гиперосмолярный раствор соды (4 % р-р в дозе 5-7 мл/кг) вводят только при терминальном состоянии, асистолии, апноэ более 20 секунд.

VI. Антибиотикотерапия – основа успеха в лечении пневмонии у новорождённых детей. Эмпирически в начале проводят терапию ампициллином с гентамицином. При уточнении этиологии парентерально назначают антибиотики целенаправленного действия:

1). При стрептококковой инфекции – ампициллин или пенициллин + аминогликозид.

2). При стафилококковой инфекции эффективны антистафиллококковые пенициллиназа-резистентные пенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флюклосациллин, нафциллин) + аминогликозид (гентамицин, амикацин и др.). Альтернативная схема: цефалоспорины I, II поколения, аугментин и/или аминогликозиды. Препаратами резерва являются ванкомицин + рифампицин и/или аминогликозиды.

3). При клебсиеллезной инфекции: азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам.

4). При синегнойной пневмонии: тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим (фортум) + аминогликозид.

5). При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен.

6). При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др.) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема).

7). При пневмоцистной пневмонии:

бисептол (30 мг/кг/сут, доза по триметоприму 20 мг/кг/сут), трихопол (7 мг/кг/сут) 2 курса по 10 дней.

8). При легионеллёзной пневмонии эффективны эритромицин, рокситромицин, рифампицин, азитромицин (сумамед), клиндамицин, бактрим.

Курс антибиотикотерапии обычно составляет 2 недели, при стафилококковой и осложнйнной пневмонии – до 3-4 нед.

VII. Биопрепараты назначают после отмены антибиотиков для нормализации биоценоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.).

VIII. Пассивная иммунотерапия проводится специфическими иммуноглобулинами (антистафилококковый, антисинегнойный и др).

IX. Симптоматическая терапия (посиндромная):

• гипертермии: физические способы охлаждения, парацетамол;

• судорожного синдрома: ликвидация гипоксии, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гиповитаминоза В₆, по показаниям – антиконвульсанты внутривенно: фенобарбитал, дифенин, диазепам, реже натрия оксибутират и др.;

• сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды быстрого действия – коргликон, строфантин; инотропные и сосудоактивные препараты допамин или добутамин при шоке, артериальной гипотензии и снижении почечного кровотока; при выраженной лёгочной гипертензии – изадрин;

• гипомоторики кишечника: прозерин 0,5 % р-р 0,009 мг/кг подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки, 5 % Vit B₁ 0,1 мл/кг 1 раз в сутки в/м; при гипокалиемии – растворы калия хлорида внутрь или в вену, следует отметить, что оротат калия является нестероидным анаболиком и не купирует дефицит калия; при упорных срыгиваниях – 0,25 % р-р новокаина внутрь за 30 мин до кормления 2-3 раза в сутки;

• при «влажных» лёгких проводят ингаляции О₂ через изотонические растворы натрия гидрокарбоната (1,5 %) и натрия хлорида (0,9 %), а при вязкой мокроте – аэрозоди с 2 % раствором натрия гидокарбоната, 10 5 раствором ацетилцистеина; при тяжёлых пневмониях к аэрозолю добавляют антибиотики и вводят с помощью ультразвукового ингалятора.

X. Дыхательный массаж, вибромассаж проводят в периоде реконвалесценции.

XI. При гиповолемии внутривенно вводят альбумин 10 % раствор и свежезамороженную плазму по 10-15 мл/кг/сут.

XII. При легочной гипертензии (при ДН_II-III степени) внутривенно назначают лазикс в дозе 1 мг/кг 2-3 раза в сутки.

XIII. Витамины С, В₁, В₂, В₆, В₁₅ внутрь, витамин Е по 10 мг внутримышечно.

XIV. ОРВИ (неосложнённая форма) лечат без антибиотиков. Последние назначают новорождённым из группы риска по инфекции:

• ОРВИ + гнойный очаг (мастит, омфалит и др.);

• t38,5С + сопутствующие синдромы;

• длительная лихорадка (3 суток);

• реинфекция (ОРВИ  2 недель).

При РНК-вирусной инфекции с явлениями бронхиолита или пневмонии проводят ингаляции с рибаварином (варизол) с концентрацией во вдыхаемом растворе 20 мг/мл и в суточной дозе 6 мг/кг/сут (поток газовой смеси 12,5 л/мин, длительность ингаляции 12-20 ч, курс 5-7 дней).

XV. Санационая бронхоскопия с промыванием бронхов антисептическими растворами проводится при гнойной мокроте, при которой вышеперечисленные мероприятий по санации трахеобронхиального дерева не дали ожидаемого эффекта.

В восстановительном периоде проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года (в первые 3 мес. участковый педиатр осматривает ребёнка 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц). Первые 3 мес. ребёнка осматривают ежемесячно пульмонолог и 1 раз в квартал – оториноларинголог, аллерголог, физиотерапевт. В этом периоде проводится витаминотерапия (витамины В₁₅, В₆, А, Е и др.), лечение адаптогенами (женьшень, элеутерококк, пантокрин применяют в первые 2 мес.).

В последние годы считается, что эффективность популярных стимулирующих и общеукрепляющих средств (экстракт алоэ, элеутерококк, мумиё, нуклеинат натрия и др.), физиопроцедур (УВЧ, СВЧ, диатермия), а также иммуномодуляторов (тималин, Т-активин и др.) при пневмониях не доказана, поэтому их применение безосновательно.

Назначается витамин Д₃ (лечение и профилактика рахита), препараты железа (лечение и профилактика железодефицитной анемии).

Типичная внебольничная пневмония

Признаки: tº>38ºС, одышка > 60/мин, токсикоз, инфильтраты на рентгено-грамме

Вероятные инфекционные агенты:

Вирусы + бактерии (стафилококки,

энтеробактерии, реже – пневмокок-ки, гемофильная палочка)

Антибиотики в/м или в/в:

ампициллин + оксациллин,

цефуроксим, цефтриаксон,

цефотаксим

Есть:

tº < 38ºС через 36-48 ч.,

уменьшение токсикоза

Эффект

Цефазолин

+

аминогликозид,

карбопенем,

ванкомицин