По­син­дром­ная те­ра­пия но­во­ро­ж­дён­ных в по­стас­фик­си­че­ском пе­рио­де

1. Ок­си­ге­но­те­ра­пия про­во­дит­ся в ку­ве­зе, с по­мо­щью ки­сло­род­ной па­лат­ки, ма­сок, но­со­вых ка­те­те­ров. Обя­за­тель­но дол­жен осу­ще­ст­в­лять­ся кон­троль над кон­цен­тра­ци­ей ки­сло­ро­да, тем­пе­ра­ту­ры и влаж­но­сти вды­хае­мой сме­си. Ре­ко­мен­ду­ет­ся под­дер­жи­вать уро­вень са­ту­ра­ции SaO₂ в пре­де­лах 92-94 %, что со­от­вет­ст­ву­ет при­мер­но Р_аО₂ = 60 mmHg. Сни­же­ние SaO₂ < 90 % ука­зы­ва­ет на тя­же­лую ги­пок­се­мию, т.е. Р_аО₂ < 40 mmHg. По­вы­ше­ние SaO₂ > 96 % со­от­вет­ст­ву­ет ги­пе­рок­сии, т.е. Р_аО₂ > 80 mmHg, опас­ность ко­то­рой для де­тей с мас­сой те­ла ме­нее 1500 г за­клю­ча­ет­ся в воз­мож­но­сти раз­ви­тия ре­ти­но­па­тии и брон­хо­лё­гоч­ной дис­пла­зии.

2. ИВЛ при­ме­ня­ет­ся у де­тей пе­ре­нес­ших ас­фик­сию по сле­дую­щим по­ка­за­ни­ям:

• при тя­жё­лой ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти, воз­ник­шей по­сле пре­кра­ще­ния ком­плек­са пер­вич­ных ме­ро­прия­тий и под­твер­ждён­ной из­ме­нён­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви («вто­рич­ная ас­фик­сия»);

• при раз­ви­тии РДС с оцен­кой по шка­ле До­ун­са (Downes, 1968) > 6 бал­лов у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных (табл. 16) и > 5 бал­лов у не­до­но­шен­ных с мас­сой те­ла > 1250 г (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных > 4 бал­лов) при от­сут­ст­вии дан­ных о КОС (в уч­ре­ж­де­ни­ях пер­во­го уров­ня);

• во­зоб­нов­ле­ние про­яв­ле­ний шо­ка.

Таб­ли­ца 16

Мо­ди­фи­ци­ро­ван­ная шка­ла Downes для оцен­ки тя­же­сти

рес­пи­ра­тор­но­го ди­ст­рес­са (СДР)

Ин­тер­пре­та­ция оцен­ки: 1. 3-4 бал­ла со­от­вет­ст­ву­ет лёг­кой тя­же­сти РДС. 2. 5-6 бал­лов со­от­вет­ст­ву­ет сред­ней тя­же­сти РДС. 3. Бо­лее 6 бал­лов – тя­жё­лый РДС.

В по­след­ние го­ды ча­ще все­го ис­поль­зу­ет­ся ме­тод кон­тро­ли­руе­мой (тра­ди­ци­он­ной) ИВЛ в ре­жи­ме ин­тер­мит­ти­рую­щей при­ну­ди­тель­ной вен­ти­ля­ции лег­ких (IMV). При этом ме­то­де ИВЛ час­то­та ды­ха­ния ре­бён­ка долж­на пол­но­стью сов­па­дать с час­то­той ды­ха­тель­ных цик­лов (R) рес­пи­ра­то­ра. Этот спо­соб ИВЛ тре­бу­ет обя­за­тель­но­го кон­тро­ля га­зо­во­го со­ста­вом кро­ви (ин­ва­зив­ным или не­ин­ва­зив­ным ме­то­дом) в про­цес­се вен­ти­ля­ции па­ци­ен­та. У не­ко­то­рых де­тей с тя­жё­лым РДС для дос­ти­же­ния ста­би­ли­за­ции га­зо­об­ме­на в лёг­ких при­ме­ня­ет­ся ре­жим «жё­ст­ких» па­ра­мет­ров ИВЛ:

- МАР (сред­нее дав­ле­ние в ды­ха­тель­ных пу­тях) > 8-10 см Н₂О и PIP (пи­ко­вое дав­ле­ние в кон­це вдо­ха) > 20 см Н₂О у де­тей с мас­сой те­ла < 1000 г;

- МАР > 10-12 см Н₂О и PIP > 20-25 см Н₂О у де­тей с мас­сой те­ла 1000-2500 г;

- МАР > 12-15 см Н₂О и PIP > 25 см Н₂О у де­тей с мас­сой те­ла > 2500 г; FiO₂ > 0,6-0,8.

Не­дос­тат­ком та­кой вен­ти­ля­ции яв­ля­ет­ся по­вы­шен­ный риск воз­ник­но­ве­ния ос­лож­не­ний (син­дром утеч­ки воз­ду­ха и др.), из­бе­жать ко­то­рых воз­мож­но при про­ве­де­нии вы­со­ко­час­тот­ной ос­цил­ля­тор­ной (ВЧОВ) вен­ти­ля­ции лег­ких с ЧД 150-3000 в ми­ну­ту (ап­па­ра­ты SLE 2000 HFO, Sensor Medics 3100 и др.) в ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ни­ях 3 уров­ня (пе­ри­на­таль­ный центр или не­она­таль­ный центр при мно­го­про­филь­ной дет­ской боль­ни­це).

Обя­за­тель­ным ус­ло­ви­ем АИВЛ яв­ля­ет­ся со­гре­ва­ние и ув­лаж­не­ние воз­душ­но-ки­сло­род­ной сме­си на вхо­де в тра­хею (Т=37˚С, от­но­си­тель­ная влаж­ность 100 %). По­это­му в кон­ту­ре вдо­ха не­по­сред­ст­вен­но пе­ред кон­нек­то­ром эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки дол­жен быть вмон­ти­ро­ван адап­тер для тем­пе­ра­ту­ры с тер­мо­мет­ром. Вто­рой адап­тер с тем­пе­ра­тур­ным дат­чи­ком вклю­ча­ют сра­зу на вы­хо­де ды­ха­тель­но­го кон­ту­ра из ра­бо­чей ка­ме­ры ув­лаж­ни­те­ля. На аде­к­ват­ность ув­лаж­не­ния ука­зы­ва­ет лёг­кая «ис­па­ри­на» без круп­ных ка­пель кон­ден­са­та на стен­ках кон­ту­ра и эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки.

Ка­ж­дые 1,5-2 ч не­об­хо­ди­мо ме­нять дре­наж­ные по­ло­же­ния при пе­ре­во­ра­чи­ва­нии ре­бён­ка, а так­же про­во­дить стро­го по по­ка­за­ни­ям сна­ча­ла виб­ра­ци­он­ный, а за­тем пер­кус­си­он­ный мас­са­жи груд­ной клет­ки в те­че­ние 1-2 ми­нут в об­лас­ти то­го сег­мен­та, ко­то­рый сле­ду­ет дре­ни­ро­вать. Ука­зан­ные про­це­ду­ры це­ле­со­об­раз­но кон­тро­ли­ро­вать по ди­на­ми­ке S_aO₂ и транс­ку­тант­но­го рО₂ (tcpO₂). Из-за вы­со­ко­го рис­ка раз­ви­тия пе­ри­вен­три­ку­ляр­ных кро­во­из­лия­ний (ПВК) пер­кус­си­он­ный мас­саж нель­зя про­во­дить не­до­но­шен­ным но­во­ро­ж­дён­ным с мас­сой те­ла < 1200 г и де­тям с ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­ти­ей.

Чёт­ко­го вы­пол­не­ния и толь­ко по по­ка­за­ни­ям тре­бу­ет по­верх­но­ст­ная эн­дот­ра­хе­аль­ная са­на­ция (без уча­стия вра­ча), т.е. са­на­ция ЭТТ, вы­пол­няе­мая обу­чен­ны­ми ме­ди­цин­ски­ми сё­ст­ра­ми, при на­ко­п­ле­нии мок­ро­ты, при­зна­ка­ми ко­то­рой бу­дут:

1. сни­же­ние ок­си­ге­на­ции и ухуд­ше­ние па­ра­мет­ров га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви;

2. воз­бу­ж­де­ние ре­бён­ка;

3. ог­ра­ни­че­ние экс­кур­сии груд­ной клет­ки;

4. на­рас­та­ние ко­ли­че­ст­ва хри­пов в лёг­ких.

Глу­бо­кая са­на­ция тра­хеи и глав­ных брон­хов вы­пол­ня­ет­ся толь­ко вра­чом с по­мо­щью ме­ди­цин­ской се­ст­ры по сле­дую­щим по­ка­за­ни­ям:

• на­ли­чие гус­той гной­ной мок­ро­ты в боль­шом ко­ли­че­ст­ве;

• кли­ни­че­ское и рент­ге­но­ло­ги­че­ское вы­яв­ле­ние при­зна­ков ате­лек­та­за;

• вы­ра­жен­ные сни­же­ние экс­кур­сии груд­ной клет­ки и ос­лаб­ле­ние ды­ха­ния при ау­скуль­та­ции (по­сле ис­клю­че­ния пнев­мо­то­рак­са);

• не­эф­фек­тив­ность обыч­ной са­на­ции эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки.

Ес­ли мок­ро­та очень вяз­кая, то пе­ред са­на­ци­ей в ЭТТ вво­дят не боль­ше 0,5 мл 4 % рас­твор гид­ро­кар­бо­на­та на­трия (со­ду), раз­ве­дён­ный изо­то­ни­че­ским рас­тво­ром NaCl в про­пор­ции 1:4.

Про­мы­ва­ние тра­хе­об­рон­хи­аль­но­го де­ре­ва изо­то­ни­че­ским рас­тво­ром NaCl при ру­тин­ной са­на­ции не про­во­дит­ся.

Эта про­це­ду­ра мо­жет при­вес­ти к та­ким яв­ле­ни­ям, как:

1. бра­ди­кар­дия или та­хи­кар­дия;

2. ги­пок­сия;

3. об­ра­зо­ва­ние ате­лек­та­зов;

4. сис­тем­ная ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия;

5. из­ме­не­ния моз­го­во­го кро­во­то­ка;

6. раз­ви­тие бак­те­рие­мии.

По­сле про­ве­де­ния виб­ра­ци­он­но­го и пер­кус­си­он­но­го мас­са­жей осу­ще­ст­в­ля­ют в те­че­ние не бо­лее 10 се­кунд са­на­цию ЭТТ, пред­ва­ри­тель­но за 2-3 мин до про­це­ду­ры по­вы­ша­ют FiO₂ на 0,1-0,3. За­тем в те­че­ние 2-3 мин ве­дут на­блю­де­ние за ди­на­ми­кой по­ка­за­те­лей мо­ни­то­ра и по­сте­пен­но воз­вра­ща­ют FiO₂ к ис­ход­но­му уров­ню. При не­об­хо­ди­мо­сти про­це­ду­ру ещё раз по­вто­ря­ют, и об­щая про­дол­жи­тель­ность её не долж­на быть бо­лее 5 ми­нут. На­руж­ный диа­метр ка­те­те­ра дол­жен со­от­вет­ст­во­вать ре­ко­мен­да­ци­ям в табл. 15, а глу­би­на вве­де­ния ка­те­те­ра долж­на быть рав­на дли­не ин­ту­ба­ци­он­ной труб­ки, пред­ва­ри­тель­но из­ме­рен­ной, или она оп­ре­де­ля­ет­ся по табл. 17.

Таблица 17

Глу­би­на вве­де­ния ка­те­те­ра при са­на­ции ЭТТ

По­ка­за­ни­ем для ре­ин­ту­ба­ции яв­ля­ет­ся со­хра­не­ние при­зна­ков на­ру­ше­ния про­хо­ди­мо­сти ды­ха­тель­ных пу­тей по­сле са­на­ции ЭТТ да­же при от­сут­ст­вии от­де­ляе­мо­го из тра­хеи, т.к. в этом слу­чае вы­яв­ля­ет­ся час­тич­ная об­струк­ция труб­ки очень вяз­ким сек­ре­том.

При от­сут­ст­вии син­хро­ни­за­ции со­хра­нён­но­го са­мо­стоя­тель­но­го ды­ха­ния ре­бён­ка с ап­па­рат­ны­ми вдо­ха­ми в те­че­ние пер­вых 5-10 ми­нут АИВЛ (ре­бё­нок де­ла­ет ак­тив­ный вы­дох в фа­зу ап­па­рат­но­го вдо­ха, т.е. «бо­рет­ся» с рес­пи­ра­то­ром и име­ет­ся риск ба­ро­трав­мы) не­об­хо­ди­мо по­втор­но (пер­вое вли­ва­ние про­во­ди­лось при ин­ту­ба­ции тра­хеи) внут­ри­вен­но вве­сти на­трия ок­си­бу­ти­рат (ГОМК) в до­зе 200 мг/кг + ре­ла­ни­ум в до­зе 0,5 мг/кг. В слу­чае по­ло­жи­тель­но­го эф­фек­та эти пре­па­ра­ты в даль­ней­шем по­вто­ря­ют вво­дить по ме­ре не­об­хо­ди­мо­сти, но не бо­лее 4 раз в су­тки.

Ес­ли же опять че­рез 15 ми­нут от вве­де­ния ГОМК+ре­ла­ни­ум про­дол­жа­ет от­сут­ст­во­вать син­хро­ни­за­ция, то внут­ри­вен­но вво­дит­ся про­ме­дол 0,2-0,4 мг/кг или мор­фин 0,05-0,1 мг/кг. При по­ло­жи­тель­ном эф­фек­те вве­де­ние пре­па­ра­та по ме­ре не­об­хо­ди­мо­сти осу­ще­ст­в­ля­ет­ся не бо­лее 4 раз в су­тки.

Об­щая про­дол­жи­тель­ность те­ра­пии вы­ше ука­зан­ны­ми пре­па­ра­та­ми долж­на быть не бо­лее 3 су­ток.

При от­сут­ст­вии син­хро­ни­за­ции че­рез 15 ми­нут от вве­де­ния нар­ко­ти­ков при жё­ст­ких ре­жи­мах ИВЛ (PIP > 30 см Н₂О) сле­ду­ет внут­ри­вен­но вве­сти один из по­ля­ри­зую­щих мио­ре­лак­сан­тов:

• ар­ду­ан пип­ку­ро­ни­ум в до­зе 0,04-0,06 мг/кг;

• ат­ра­ку­ри­ум (трак­ри­ум) в до­зе 0,3-0,6 мг/кг;

• ту­бо­ку­ра­рин в до­зе 0,15-0,2 мг/кг.

Ка­ж­дое по­сле­дую­щее вве­де­ние мио­ре­лак­сан­тов по­вы­ша­ет риск ак­ку­му­ля­ции пре­па­ра­тов и спо­соб­ст­ву­ет ток­си­че­ским эф­фек­там, а так­же уве­ли­чи­ва­ет срок АИВЛ.

Стар­то­вые ре­жи­мы ИВЛ (табл. 18) тайм­цик­ли­че­ски­ми ап­па­ра­та­ми, ре­гу­ли­руе­мые по дав­ле­нию, и их оп­ти­ми­за­ция про­во­дят­ся со­глас­но ме­то­ди­че­ским ре­ко­мен­да­ци­ям и про­то­ко­лу РАСПМ (Мо­ск­ва, 2002 г.).

У но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка с мас­сой те­ла > 2500 г, на­хо­дя­ще­го­ся на ИВЛ в ре­жи­ме IMV, в те­че­ние 12 ч при R ≤ 10 и FiO₂ ≤ 0,35, а у ре­бён­ка с мас­сой те­ла < 2500 г на ИВЛ в том же ре­жи­ме в те­че­ние 24 ч при R ≤ 6 и FiO₂ ≤ 0,35 пред­по­сыл­ка­ми для экс­ту­ба­ции яв­ля­ют­ся:

• час­то­та са­мо­стоя­тель­но­го ды­ха­ния со­став­ля­ет не ме­нее 30 и не бо­лее 60 вдо­хов в ми­ну­ту;

• от­сут­ст­ву­ет ви­ди­мое уча­стие вспо­мо­га­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры в ак­те ды­ха­ния;

• при ау­скуль­та­ции ды­ха­ние в лёг­ких про­во­дит­ся рав­но­мер­но;

• оп­ре­де­ля­ют­ся нор­маль­ные по­ка­за­те­ли КОС и га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви.

По­сле экс­ту­ба­ции де­ти с мас­сой те­ла > 2500 г мо­гут быть пе­ре­ве­де­ны на ок­си­ге­на­цию в ки­сло­род­ной па­лат­ке. Не­до­но­шен­ным де­тям с мас­сой те­ла 1250-2500 г по­сле экс­ту­ба­ции ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить по­сто­ян­ное ды­ха­ние под по­ло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем (ППД) при по­мо­щи но­со­вых ка­нюль.